Drenaje Pleural Pediatria

DRENAJE PLEURAL

Definición

Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de líquido en su interior.

Para drenar aire en un adulto se utiliza un tubo de calibre de 16 a 24 French y para drenar líquido se utiliza un tubo de calibre de 28 a 36 French. Los tubos de calibres más pequeños se utilizan en niños.

Indicaciones del Drenaje Pleural

Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo

Traumático (Abierto o Cerrado)

Iatrogénico (Punción Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutánea, Ventilación Mecánica)

Hemotórax

Derrames Pleurales: Exudados

Transudados

Quilotórax

Post Cirugía: Toracotomías

Esternotomías

Objetivos del Drenaje Pleural

• Facilitar la salida de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural.

• Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural.

• Restaurar la presión negativa del espacio pleural.

• Promover la re-expansión del pulmón colapsado.

• Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

Lugares de inserción del tubo torácico

Generalmente se colocan en dos puntos determinados que son: o el 2º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular o a nivel del 5to espacio intercostal en la línea axilar anterior, pero tener en cuenta que el principio básico es que el drenaje será colocado allí donde se necesite, es decir, done haya una colección que drenar.

Por ejemplo los lugares de insercion del tubo toracico dependiendo del tipo de colecciones que pueden ser de aire (neumotorax), sangre(hemotorax), liquido (derrame),etc.tenemos los siguientes:

Neumotórax: En general, es el segundo y tercer espacio intercostal (anterior).

Hemotórax: En general, en el séptimo, octavo o noveno espacio intercostal (posterior)

Toracotomía: En general se inserta un tubo en el segundo o tercer espacio intercostal (anterior) y otro en la zona baja de la línea axilar (posterior).

Técnicas de procedimiento y cuidados asociados

Anatomía pleural:

Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes:

• Pleura parietal: junto a la pared torácica

• Pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar)

Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante. Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración.

 Ciclo Respiratorio:

INSPIRACIÓN:

• Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, y aumenta el volumen de la cavidad torácica. Cuando el volumen aumenta, la presión disminuye

• El aire se mueve desde la zona de mayor presión (atmósfera) a la de menor presión (pulmones).

• La presión dentro de los pulmones se llama presión intrapulmonar.

ESPIRACION:

La espiración ocurre cuando el estímulo al nervio frénico para

• El diafragma se relaja y sube hacia arriba de la cavidad

• Esto reduce el volumen de la cavidad torácica

• Cuando el volumen disminuye, presión intrapulmonar aumenta

• El aire fluye hacia afuera de los pulmones buscando la presión atmosférica menor.

Fisiología pleural

• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”).

• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse.

• la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica)

• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Cuando el sistema de presiones se rompe...

Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar.

 Sistema de una botella o Büllau

La primera válvula que se ideo fue el frasco de Bulau, que consistía en una botella con un tapon perforado por dos varillas. La mas larga, esta sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por otro lado, conectada al drenaje del paciente. La varilla mas corta esta abierta a la atmosfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilación del líquido del sello de agua durante la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del tubo. El Bulau debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido de la botella no se vacie hacia el paciente.

La primera botella es lo que se llama SELLO DE AGUA. La idea es muy simple, imaginane que tenemos un paciente con un tubo de tórax colocado y en el extremo exterior del tubo está al aire, ¿qué ocurriría? El aire de dentro saldría no? Pero también entraría aire de fuera, con los movimientos respiratorios. Esto es debido a que la cavidad pleural tiene siempre una presión negativa. Si la presión a la de menor, es decir, dentro del tórax,(atmosférica) es positiva, el aire tiende a moverse de la zona de mayor presión, generando por tanto un neumotórax. De manera, que tenemos que controlar ese extremo distal de alguna manera, y esa manera es con una válvula unidireccional que permita salir el aire pero no dejarlo entrar.

El sello de agua actúa como válvula unidireccional, que permite la salida de aire pero no su entrada. Si hay salida de aire porque hay un neumotórax, el agua burbujeara.

Los INCONVENIENTES de este sistema:

•Posibilidad de reflujo si se eleva por encima del tórax.

•Pierde la efectividad si cambia el nivel del sello de agua:

- Si asciende el nivel del líquido (porque por ejemplo, además de aire, salen líquidos) .Mayor será la presión intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o liquido.

- Si disminuye o se evapora existe la posibilidad de pérdida del sello de agua, y con ello de La válvula.

Para solucionar este problema surgió el sistema de dos botellas.

 Sistema de dos botellas:

La primera botella se utiliza para la recolección del drenaje. La segunda se utiliza para el sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello actúa como una válvula en un solo sentido, permitiendo la salida del aire o él liquido del tórax, pero no volver a él. El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiración y la espiración produciendo un efecto de marea. Si no hay fluctuación puede significar que la sonda está obstruida.

Sistema de tres botellas:

La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del tórax del paciente. La segunda, sirve como sello de agua. La tercera botella sirve para controlar la presión de aspiración a través del tubo que está sumergido en el agua entre 15-20 cm y que se conecta al aspirador. Al aplicar presión de aspiración se produce burbujeo en el agua de la botella. La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir más o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), pero no al aumentar el burbujeo. Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

Comprobación de los tubos torácicos y del drenaje torácico

TUBOS TORACICOS

1. Inspeccione todas las conexiones de todos los tubos en busca de pérdidas y dobleces. Asegúrese de que los tubos extras están enrollados y colocados en cima de la cama.

2. Mantenga los tubos torácicos a un nivel inferior al tórax del paciente. Esto previene el reflujo de aire y líquidos al interior del especio pleural.

3. Coloque dos pinzas al lado de la cama para pinzar de forma temporal un tubo torácico, si se presente una rotura o una desconexión.

4. Coloque gasas vaselinadas junto a la cama para cubrir el lugar de la inserción después de la extracción de los tubos torácicos.

DRENAJE TORACICO

1. Compruebe el nivel de agua en el sistema de drenaje con sello de agua.

2. Observe la cantidad, color y consistencia del drenaje que sale del pulmón.

3. Observe las fluctuaciones de la botella con sello de agua. El nivel de líquido aumenta con la inhalación y desciende con la espiración cuando el paciente respira de forma espontánea. Las fluctuaciones se invierten cuando el paciente está conectado a un ventilador mecánico debido a la presión positiva. Si el paciente presenta una pérdida del aire pleural y no se aplica aspiración, existe un burbujeo en la botella con sello de agua cuando el paciente espira o tose; si se aplica la aspiración, el burbujeo es continuo.

Manejo en Pediatria

- La etiología del derrame pleural en el paciente pediátrico es variable (tabla 1), si bien el derrame paraneumónico es el más frecuente. En función de las características del líquido

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