ELABORAR LA ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y ELABORAR EL EXAMEN FÍSICO GENERAL Y ESPECÍFICO

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Caso clínico

El varón de 60 años, remitido a la consulta de cardiología por “dolor torácico al caminar desde hace medio año”, es empleado de un banco, sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento farmacológico. También sufre dislipidemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma hipoglucemiantes orales, refiere, además, presentar tos de predominio nocturna y cansancio. Su tratamiento habitual es amlodipino 5mg, simvastatina 40mg y metformina 850mg, MDI broncodilatadores y antiinflamatorios. Durante el interrogatorio coma el paciente explicó que coma desde hace aproximadamente cuatro meses antes coma tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado el cuello, con sensación de falta de aire coma y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de 2 pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante; que esta molestia desaparecida tras reposar unos 5 minutos coma y que a nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardíaca y negaba a tener palpitaciones. En cambio, si tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o 5 manzanas, y su mujer explicó que, desde hacía años, “ronca y se queda dormido leyendo el periódico”.

La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica, con una obesidad de predominio central (talla 167cm; peso 100kg; índice de masa corporal = 35,8). Su presión arterial era de 155/95mgHg y la frecuencia cardíaca de 89lpm. La auscultación cardíaca reveló tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta con más incremento asociado. Ambos en mi tórax expandían con normalidad y con ruidos agregados a la auscultación respiratoria tipo roncus escasos y una que otra sibilancia. El abdomen globuloso y blando al tacto, sin signos de congestión venosa en el examen físico. Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil. En la misma consulta se realizó un electrocardiograma, que muestra un ritmo sinusal con una extrasístole auricular: PR 150 ms, eje 30° QT 360ms; ondas Q y T aplanadas en DIII.

Con este resultado y sospecha diagnóstica, dada su disnea, frecuencia cardíaca y sus cifras de presión arterial, se añadió ácido acetilsalicílico 100mg y bisoprolol 5mg a su tratamiento y se solicitó una prueba de esfuerzo, una analítica sanguínea completa, una radiografía y una ecocardiografía. También se solicitó valoración por Neumología para el estudio de un posible síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

HISTORIA CLÍNICA

Identificación del paciente: Datos personales

Nombre

Rut

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Dirección

Teléfono

Previsión

Ocupación

Ingreso

Pcte. IRA

Hospitalizaciones anteriores

Motivo de consulta

Dolor

Dónde y con qué frecuencia duele

Cuándo comenzaron los síntomas

Estado anímico

Tos

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