HISTORIA CLINICA.EXAMEN FÍSICO REGIONAL

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HISTORIA CLINICA

• Datos generales: 1er apellido, 2do apellido, nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza, remitido por, ocupación, dirección, padre, madre, avisar a,  policlínica, FI, HI, sala, ID.
• MI
• HEA.
• APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola,                                    escarlatina,  fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis, bronconeumonía, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis, blenorragia, DM, reumatismo, HTA, ictericia, apendicitis, psicopatías, encefalitis, poliomielitis, otros.
• Reacción a medicamentos (especificar cuales).
• Transfusiones sanguíneas previas (especificar si se le ha hecho)
• Traumatismo.
• Operaciones (cuando y de que)
• Antecedentes hereditarios y familiares.
• Hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol, drogas)
• Genero de vida: horas diarias de trabajo y recreación.
• Alimentación: buena, regular y mala.
• Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-tifoidea, triple, toxoide tetánico, cuádruple, anti-variolica, BCG, otros.

• Vivienda:

• Piso: tierra, cemento o mosaico.
• Techo: guano, zinc, tejas, concreto, fibrocemento.
• Agua: río, pozo, manantial, acueducto, dentro o fuera de la vivienda (tubería)

• Servicios sanitarios: inodoro o letrina (interior o exterior, uso exclusivo o de varios)

• Baño o ducha (uso exclusivo o varios).

INTERROGATORIO POR APARATOS

• SR: disnea, tos expectoración, hemoptisis, vomito, cianosis, dolor, etc.
• SCV: dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edemas, cefaleas, tos, astenia, acroparestesias, lipotimias, epistaxis, etc.
• SD: disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, nausea, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia, intolerancia alimenticia, aerogastria, aerocolia, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemorroides, etc.
• SGU: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, orina turbia, exudación uretral, frigidez, impotencia, erotismo, etc.
• SG: última menstruación, fórmula menstrual, menarquia, menopausia, leucorrea, abortos, partos, menalgia, metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor, frigidez, etc.
• SHLP: adenopatias, bazo, púrpura, fragilidad capilar, equimosis, petequias, etc.
• SN: cefaleas vómitos, traumas canéales, convulsiones (comienzo y forma), alteraciones de la personalidad (sensoriales y motoras, de los sentidos: gusto, olfato, visión, audición, tacto)
• SEM: relativo a hipofisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos, etc.
• Otros datos: astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre sangramiento.
• SOMA.

EXAMEN FÍSICO GENERAL.

• Biotipo: normo, brevi, longilineo.
• Tipo de marcha: hemipléjica, atáxica, en tijera de Dittle, parkinsoniana, insegura del cerebeloso, espástica, pendular flácida.
• Tipos de facies:

           SR: Adenoidea.              SCV: Aórtica.                            SGU: Edematosa

                   Neumónica.                     Ansiosa de la asistolia.    SD: Peritoneal o hipocrática.

           SEM: Acromegalica       SN: Parálisis facial                    Otras: Tetánica    

                     Cretinoidea                  Parkisoniana.                               Mediastinal

                     Hipotiroidea.                                                                    Dolorosa

                                                                                            Febril

                                                                                      Tifoidea

-    Tipos de Decúbito: Decúbito pasivo. Decúbito activo (indiferente y forzado: Ortopnea,

Signo del Almohadón, Plegaria Mahometana). Decubito lateral forzado, Decubito     Supino o dorsal, Decubito Prono o ventral, Emprostotonos, Opistotonos, Pleurostotonos, Orptotonos, Gatillo de escopeta.

Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad, con facies y marcha característica o no de procesos patológicos y que guarda un decúbito activo indiferente o forzado.

• Mucosas: Húmedas o secas y normocoloreadas, hipocoloreadas, etc.
• Piel: Propia de su edad sexo y raza, buena coloración, lustrosa, húmeda o seca, con presencia de cicatrices o no, con lesiones hiper o hipocrómicas distribuidas en..., circulación colateral (distribución, cantidad, tipos de redes que forman), lesiones purpúricas, equimosis, hematomas.  

• Faneras:

Pelo: Buena distribución o implantación según edad, sexo raza y tipo, de                     buena consistencia, color, alopecia, calvicie, canicie...

Uñas: Normales, de color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con presencia o no de lúnula de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie, con presencia de estrías longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni onicofagia, de Beau, en vidrio de reloj.

• TCS: Infiltrado o no (describir Edemas).

     Panículo adiposo: conservado, aumentado o disminuido.

• Peso: Ideal y actual (Kg.).           Talla: En cm.
• Temperatura.
• SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la palpación de los músculos, buena consistencia, no flacidez, fuerza muscular presente.

      ∙SEMIOTECNIA: Explorar fuerza muscular en bíceps, tríceps y MI.

• CV: Sin alteraciones aparentes, con presencia de curvaturas fisiológicas, no desviaciones, no dolor a la percusión de las apófisis espinosas, MI de igual longitud, no rectificación ni acentuación del segmento lumbar.

     ∙MANIOBRAS:

                               Columna vertebral                         Cadera

                               1-Dejerine.                                        1-Volkmann.

                               2-Nafziger-Jones.                              2-Erischen.

                          3-Neri I y Neri II                                 3-Lewin.

                          4-Lassegue.                                      4-Menell.

                          5-Bragard.                                        5-Fabere.

                               6-Signo del talón y la punta.            

No presenta deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si dificultad.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL.

• Cabeza: Cráneo y cara normoconfigurados.
• Cuello: Normal (de acuerdo a su biotipo), que sigue los movimientos, buena coloración, resalto laringo-traqueal presente, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, no latidos arteriales, no tumoraciones ni adenopatías (tamaño, localización: preauriculares, retroauriculares, submentonianas, submaxilares, occipitales, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales...  sensibilidad, consistencia, temperatura, adherida a planos superficiales o profundos.
• Tórax: Propio de su biotipo, piel (color, textura, cicatrices, C. colateral), tiraje(supraclavicular, infraclavicular, suprayugular e intercostal), mama o tetilla D o I sin alteraciones(ver cuadrantes), regiones axilares sin adenopatías.
• Abdomen: Blando, depresible, plano, globuloso o excavado, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos, RHA: conservados, disminuidos o aumentados, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia ni procesos T, timpánico, no circulación colateral.
• Regiones inguinales: T, hernias o adenopatías.
• CV: descrita en SOMA:
• Extremidades: MS y MI sin alteraciones.

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS.

SISTEMA RESPIRATORIO:

• I: Tórax simétrico propio de su biotipo, no abovedamientos ni retracciones, expansibilidad       torácica conservada, disminuida o aumentada, no C. colateral ni tiraje. Tipos de tórax: -tísico o paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, de zapatero, conoide, ensanchado).

• P: Expansibilidad torácica normal, no roces pleurales, vibraciones vocales conservadas.

• Pe: Sonoridad pulmonar normal.

• A: MV conservado, respiración broncovesicular, soplo glótico por debajo del cartílago cricoides, no estertores secos (roncos y sibilantes), no estertores húmedos (crepitantes, subcrepitantes y cavernosos), no soplos pulmonares (tubario, pleural, cavernoso, anfórico).

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

• I: ESTATICA: deformaciones torácicas, aneurismas de la aorta ascendente, del cayado y

      torácica, ginecomastia, politelia, dilatación de las arterias superficiales...

         DINAMICA: latido de la punta visible, ver latido epigastrio, (Choque de la punta negativo, en

      escalera, en cúpula de Bard, universal).

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