Historia clínica general

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: BEATRIZ ADRIANA IBAÑEZ MENDEZ EDAD: 48AÑOS

SEXO: FEMENINO

LUGAR DE ORIGEN: OAXACA DE JUÁREZ

LUGAR DE RESIDENCIA: CALLE DOLORES, #234, SANTA LUCIA DEL CAMINO, OAXACA.

PERSONAL RESPONSABLE: MITZI CASANDRA IBAÑEZ MENDEZ, 27 AÑOS.

FIRMA DE QUIÉN ELABORÓ LA HISTORIA CLÍNICA: PALOMEC PILAR MIRIAM.

HEREDITARIOS Y FAMILIARES

ABUELO PATERNO: FINADO, DESCONOCE CAUSA DE MUERTE. ABUELA PATERNA: FINADA POR INFARTO.

ABUELO MATERNO: FINADO, 78 AÑOS, POR INFARTO, TROMBOSIS PULMONAR.

ABUELA   MATERNA:   VIVA,   86   AÑOS,        HIPERTENSIÓN, DIABETES MELLITUS TIPO 2.

PADRE: FINADO, 36 AÑOS, POR ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO. MADRE: VIVA, 70 AÑOS, DIABÉTICA O HIPERTENSA.

HERMANOS: 7 MUJERES, 2 HOMBRES. (PENULTIMA HERMANA DE 39

AÑOS, DIABETES).

PERSONALES PATOLÓGICOS

• ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: NEGADAS
• CIRUGÍA PREVIA: UNA CESÁREA, COLESISTECTOMÍA A LOS 27 AÑOS, SIN COMPLICACIONES.
• TRAUMATISMOS: NEGADOS
• INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS: 2 VECES EN EL ÚLTIMO AÑO.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• ORIGINARIA Y RESIDENTE DE OAXACA DE JUÁREZ
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA 6° GRADO.
• OCUPACIÓN: LIMPIEZA DE OFICINA, AMA DE CASA ACTUALMENTE.
• ESTADO CIVIL: SOLTERA
• RELIGIÓN: CATÓLICA (ACEPTA TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS)
• TABAQUISMO: NEGADO
• ALCOHOLISMO: NEGADO
• GRUPO SANGUÍNEO: O RH+
• ESQUEMA DE VACUNACIÓN: COMPLETO, VACUNAS ANTICOVID EN DOS DOSIS, ÚLTIMA EN 18 DE MARZO DEL 2021
• DESPARASITACIÓN: NEGADA, ÚLTIMA HACE 1 AÑO.

• ALIMENTOS: 2 COMIDAS AL DÍA CON MAYOR PREFERENCIA ARROZ, SOPAS, TORTILLAS (4 POR COMIDA), CARNES SIN HORARIO FIJO.
• ASEO PERSONAL: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA ALTERNADO UN DÍA
• HIGIENE BUCAL: 2 VECES AL DÍA.
• HÁBITOS DE SUEÑO: 3 HORAS, INSOMNIO DIARIO.
• ALERGIAS: NEGADAS
• TRANSFUSIONES: NEGADAS.
• VIVIENDA: PAREDES, PISO Y TECHO DE CEMENTO.
• ZOONOSIS: 3 PERROS, TIENEN SU PROPIA CAMA.

PADECIMIENTO ACTUAL

POR LA TARDE DEL JUEVES REFIERE DOLOR EN CUELLO Y HOMBRO DERECHO, PRESENTABA INFLAMACIÓN, EL DOLOR SE IRRADIO AL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CON MAYOR INTENSIDAD, EN ESCALA DEL DOLOR DE 7, DE TIPO PUNZANTE, QUE NO MEJORABA CON CAMBIO DE POSICIÓN. FUE TRAIADA POR SU HERMANA AL HOSPITAL EL VIERNES EN LA NOCHE.

PRESENTABA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS, POR LO CUAL LE ADMINISTRARON FUROSEMIDA.

PRESENCIA DE DOS HERNIAS.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

MENARCA: 10 AÑOS, CICLOS REGULARES CADA 28 DÍAS CON 8 DÍAS. FLUJO ABUNDANTE, DESPUÉS DEL EMBARAZO DURACIÓN DE 5 DÍAS, CON DISMENORREA.

ETS: NEGADAS FUM: 2020

IVSA: 19 AÑOS

USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: NEGADOS CESÁREA: UNA

• GESTA 1: HACE 27 AÑOS, CESÁREA, RN FEMENINO A TÉRMINO 37 SDG, SIN COMPLICACIONES.

ABORTOS: NEGADO CESÁREA: UNA

IVU: 2 VECES EN EL ÚLTIMO AÑO MENOPAUSIA: A LOS 45 AÑOS

DOCCACU: PAPANICOLAU ÚLTIMO HACE 2 AÑOS, SE REALIZABA CADA AÑO, RESULTADOS NEGADOS A CÉLULAS CENCEROSAS.

DOCMAMA: MASTOGRAFÍA CADA AÑO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO

REFIERE EVACUAR APROXIMADAMENTE 2 –3 VECES AL DÍA, REFIERE ADECUADA TOLERANCIA A LA VÍA ORAL, NIEGA NAUSEAS, NIEGA HEMATEMESIS, NIEGA VÓMITO, NIEGA CONSTIPACIÓN, NIEGA DIARREA, NIEGA REFLUJO GASTROESOFÁGICO, NIEGA HEMATOQUECIA RESTO PREGUNTADOS Y NEGADOS.