HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO INICIAL
flako88Documentos de Investigación7 de Septiembre de 2020
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FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA UNIDAD DE MEDICINA DEL ADOLESCENTE | [pic 1] |
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO INICIAL
IDENTIFICACIÓN: | FECHA Día Mes Año CONSULTA:[pic 2][pic 3][pic 4] | [pic 5] Historia Clínica Nº |
NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________ Dirección:_____________________________________________________ Teléfono: ____________________ Barrio: ________________________________________________________ | EDAD Años Meses [pic 6][pic 7] | FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año [pic 8][pic 9][pic 10] |
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________ [pic 11] TIPO: OTRO: ______________________________
| ASEGURADOR: _______________________________ TIPO DE AFILIACIÓN: __________________________ | |
ESTUDIO: GRADO: __________ INSTITUCION: __________________________________________
| ||
NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________ ________________________________________________ | ||
ACOMPAÑANTE DEL MENOR: ____________________________________________________ | ||
Responsable: _____________________________________ Teléfono: _____________________ Relación o parentesco con el paciente: ___________________________________________ | ||
[pic 12][pic 13][pic 14][pic 15][pic 16] ESTADO CIVIL : Soltero Casado Viudo Separado Unión Estable | ||
MOTIVO DE CONSULTA ADOLESCENTE: [pic 17] 1 __________________________________________________________ [pic 18] 2 _____________________________________________________ [pic 19] 3 _____________________________________________________ |
ENFERMEDAD ACTUAL:
Revisión por sistemas | Comentarios |
Crecimiento y desarrollo | |
Cambios en peso | |
Cabeza y Cuello | |
Ojos | |
Oídos / audición | |
Nariz y Garganta | |
Dientes | |
Respiratorio | |
Cardiovascular | |
Mamas | |
Gastrointestinal | |
Genitourinario | |
Dermatológico | |
Músculo esquelético | |
Hematológico | |
Neurológico |
ANTECEDENTES PERSONALES
NACIMIENTO (Problemas en el parto, Neonatal, Postnatal):[pic 20]
PERINATAL NORMAL:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (En la niñez) [pic 21]
CRECIMIENTO NORMAL:[pic 22]
DESARROLLO NORMAL:
VACUNAS Serie Inicial Refuerzos Otras:
DPT __________ ________
Td __________ ________ Tiene todas las vacunas:[pic 23]
Polio __________ ________
MMR __________ ________
Sarampión __________ ________[pic 24]
Hepatitis B __________ ________ Presenta carné:
BCG __________ ________
[pic 25]
Se le solicita traer carné
ENFERMEDADES PREVIAS (Crónicas y/o infecto-contagiosas): [pic 26]
Describa Enfermedad crónica[pic 27]
Enfermedad infecto-contagiosa
[pic 28]
ACCIDENTES / INTOXICACIONES / LESIONES:
Describa
[pic 29]
CIRUGÍAS / HOSPITALIZACIONES:
Describa
[pic 30]
FARMACOTERAPIA (Uso de medicina / sustancias):
Describa (Aclare si es prescrita por médico o si es automedicación)
[pic 31]
PSICOLÓGICOS (Inclusive trastornos psicológicos):
Describa
[pic 32]
MALTRATO
Describa
[pic 33]
JUDICIALES
Describa
[pic 34]
ALERGIAS / OTROS: Alergias
Describa (Qué agente genera la alergia y cómo se manifiesta) Otros[pic 35]
...