Formato de historia clínica general
Enviado por MAFEECC • 22 de Octubre de 2020 • Documentos de Investigación • 3.377 Palabras (14 Páginas) • 191 Visitas
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:_________________
DATOS PERSONALES
Nombre: Nayelli Elizbeth Aquino Magaña Sexo (M) (F)
Paterno Materno Nombre (s)
Edad:27 años Grado escolar que cursa: estudios hasta bachillerato
Fecha de Nacimiento: ________________________ Lugar: Estado de México
Día Mes Año
Domicilio: x
Colonia C.P.
Teléfono: x Religión: x
DATOS FAMILIARES
Personas con las que vive el paciente.
Padre: Jose Luis Aquino Madre:
Fecha Nac. 31 julio Edad:60 años Fecha Nac.:_________________ Edad:_____________
Escolaridad: ______________________________ Escolaridad: __________________________________
Ocupación: _______________________________ Ocupación: ___________________________________
Domicilio Trabajo: __________________________ Domicilio Trabajo: ______________________________
_________________________________________ ____________________________________________
Teléfono: _________________________________ Teléfono: ____________________________________
HERMANOS (3 hermanos)
Nombre Edad Sexo Escolaridad/Ocupación Lugar
_____ _____ ________________________ _______
_____ _____ ________________________ _______
Roberto Aquino Aguilar 42 M no refiere información Cdmx
OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CON EL PACIENTE
Nombre Edad Sexo Escolaridad/Ocupación Lugar
____________________________________________ _____ _____ ________________________ _______
____________________________________________ _____ _____ ________________________ _______
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________
¿Cuál es el problema: abandono de sus actividades y vida normal, inestabilidad emocional desinterés de crecer
¿Cómo fue detectado? Debido al cambio de conductas y estado de ánimo después de la muerte de la madre , de no puede recordar nada de la infancia ¿Quién lo detecto? Ella misma
¿QUIÉN REMITE AL SUJETO?: un familiar (prima)
DATOS ESCOLARES
Edad a la que ingresó a preescolar: 3 años de edad
Nombre de la Institución: No refiere información
En caso de estar cursando: x
PRIMARIA O SECUNDARIA
Nombre de la Institución: No refiere información ( secundaria)
Edad en que ingresó: x Grados cursados: curso ambos niveles de estudio
Observaciones: La paciente no recuerda la etapa perteneciente a su infancia , no puede evocar ningún suceso o recuerdo
Promedio de Primaria / Secundaria: x
DESARROLLO PERSONAL
CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Edad de los padres al nacimiento del alumno Padre: ____________ Madre: ____________
Fue planeado ( SI ) ( NO ) Número de embarazo: ____________________
Problemas de embarazo: _____________________________________________________________________
Medicamentos: _____________________________________________________________________________
Duración de gestación: ________________________________
NACIMIENTO
Natural: __________ Cesárea programada: __________ Cesárea de emergencia: __________
Fórceps: __________ Calificación Apgar: __________
Problemas al nacer: _________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
¿Tuvo alimento por pecho?: ____________________ ¿Cuánto tiempo?: ____________________
Edad en que se retiró la mamila: ____________________
Hubo alguna reacción al cambio de alimentos: ____________________________________________________
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