ENFERMERÍA

FARMACOLOGÍA

TEMA: ANESTÉSICOS GENERALES

Anestesiar implica inducir una depresión del SNC a través de fármacos, conlleva una pérdida de conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos.

Un anestésico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacológicos para ser un buen anestésico:

• insensibilidad al dolor (analgesia)

• bloqueo de reflejos, somáticos y vegetativos

• amnesia completa

• relajación musculoesqueletica

• pérdida de conciencia

Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestésico general, aumente el riesgo de efectos adversos o de lesión en distintos sistemas, por eso hoy día se usan en combinación con otros fármacos para conseguir los cinco efectos de forma global pero solo algunos de ellos por el anestésico (así la dosis a utilizar será menor). Con estas combinaciones se consigue:

• menor riesgo de RAM

• mejor manejo del paciente durante la anestesia

• mejor anestesia en relación al tipo y la cirugía a realizar

FASES DE LA ANESTESIA:

Se definieron en base al eter (primer anestésico en utilizarse), su utilidad fundamental es didáctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha cambiado. Aun así sigue siendo útil para ver las fases diferenciadoras de inducción de la anestesia:

• Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia.

• Fase II o de excitación: muy unida a la III ( a veces la dosis no permite diferenciarlas). Se ve el efecto mas característico de la anestesia: pérdida de conciencia. Hay un aumento de la actividad del SNC debido al bloqueo de neuronas inhibidoras: la respuesta del paciente va a ser de irritabilidad e hiperactividad. Esto se produce porque se bloquean las neuronas de GABA (muy sensibles) bloqueando la transmisión nerviosa por lo que la respuesta va a ser acorde al estímulo.

• Fase III o anestésia quirúrgica: se produce el efecto analgésico y amnésico. Hay una deprivación del sistema cardiovascular y respiratorio ( no hay paro, pero disminuye la actividad). Es la etapa ideal de consecución de la anestesia en un paciente.

• Fase IV o parálisis bulbar: el paciente puede entrar en coma y llegar a la muerte.

Como se puede observar, el efecto que se produce es la depresión gradual del SNC, siendo el efecto analgésico el último y más difícil de conseguir.

En los anestésicos actuales, la mayoría no mantiene el esquema consecutivo de las etapas descrito, no distinguiéndose en la mayoría la etapa I

Como se ha dicho al principio, para evitar la depresión bulbar se hacen diferentes combinaciones de anestésicos con otros fármacos como analgésicos, bloquentes neuromusculares, benzodiacepinas (amnesia) o neurolépticos (bloquean las descargas de estrés fisiológico). Hoy día, según el tipo de cirugía y el efecto que se pretenda conseguir, podemos hablar de:

• neuroleptoanalgesia (en cirugías con el paciente despierto).

• Analgesia-anestesia

• Neurolepto-anestesia

Además, ira añadido un bloqueante neuromuscular a elección (en todos los casos).

ANALGESIA, Analgésicos opiáceos:

En anestesia, los analgésicos serán:

• potentes

• acción central

• acción en cualquier estructura orgánica (visceral, periférica…)

Los más usados son los opiáceos, siendo el cloruro mórfico el más clásico. Las características que deben tener los opiáceos son: el efecto sea rápido, de duración corta y que se pueda neutralizar el efecto.

El Cl. Mórfico tiene una vida media larga (por lo que en anestesia no se usa mucho); su afinidad se centra sobre todo en receptores que son los que producen el efecto analgésico de forma potente.

Tiene efectos que otros opiáceos no tienen; así a nivel cardiovascular: produce vasodilatación del árbol vasculo-pulmonar, llegando más flujo sanguíneo a los alveolos. También produce ligera broncodilatación ( a dosis altas, aumenta secreciones, broncoconstricción y depresión del centro respiratorio). En suma, hace que haya mejora de la ventilación/perfusión, aumenta la cantidad de O2 para el organismo, por ello estará indicado principalmente en cirugías con riesgo de hipoxia como las cardiovasculares.

Además del cl.mórfico, se han desarrollado otros fármacos pues el anterior derivaba numerosos riesgos. Los principales son:

• fentanil

• alfentanil

• subfentanil

Su efecto analgésico se presenta de forma rápida, al minuto de administración, pero son de corta duración, unos veinte minutos. Su acción es sobretodo a nivel de los receptores  de los opiáceos.

No tienen la acción pulmonar del cloruro mórfico, pero pueden hacer disminuir la T.A. (de forma brusca si la dosis es muy alta o hay una situación basal del paciente) pero se va a regular rápidamente por los propios mecanismos orgánicos del paciente (excepto en las situaciones antes descritas). Pueden producir, al igual que el mórfico, un efecto estimulante del parasimpático induciendo a nivel cardiaco una bradicardia (esta situación es más compleja y dificil de revertir, pudiendo llevar al colapso vascular) que se revertirá, en caso de ser grave, con atropina por lo que se dice que es un coadyudante de la anestesia usándose incluso desde el principio (además, controlará las secreciones).

NEUROLÉPTICOS, fármacos que controlan el estrés fisiológico:

El fármaco usado principalmente es el droperidol (se parece al aloperidol excepto en el control del estrés fisiológico).

Este fármaco induce un efecto de tranquilidad, es decir, hay una desaferentización sensorial ( bloqueo de los estímulos externos).Además, produce un bloqueo intenso de los receptores muscarínicos, nicotínicos (pero en menor medida, solo los amortigua, no los bloquea), bloqueo de receptores  (bloquea la adrenalina y noradrenalina) y bloqueo “relativo” de receptores  (pasa como con los nicotínicos).

Por tanto, se usan solamente por su efecto de tranquilidad aunque también se consiguen otros como: potenciar la analgesia opiácea (se administran junto a fentanil muchas veces), acción antiemética, vasodilatación periférica, amortiguar efectos simpáticos y bloquear acciones colinérgicas e histamínicas.

Administración en bolo y por i.v.

ANESTÉSICOS.

• PROCESO DE LA ANESTESIA:

Es un esquema muy variable pues depende del paciente y del tipo de cirugía.

Se comienza administrando el analgésico, aunque anteriormente se ha podido dar benzodiacepinas no siendo parte de la anestesia. Después, se da el anestésico y, luego, el bloqueante neuromuscular. Si se administran neurolépticos, se hará conjuntamente con el analgésico.

Como los periodos de duración son cortos, lo que se hace en quirófano es mantenerla anestesia, no iniciar todo el proceso de nuevo. El mantenimiento se hace con anestésicos. Eso no evitará que en ciertos momentos haya que repetir las dosis de analgésicos y bloqueantes neuromusculares (succinil colina es la mas usada); en este último caso, el bloqueante a administrar sería un no despolarizante.

Hay dos grandes grupos de anestésicos:

• intravenosos (se utilizan, generalmente, para iniciar la anestesia)

tiopental sódico

etomidato

propolol

ketamina

• inhalatorios (generalmente, para mantener la anestesia)

gases: óxido nítrico

líquidos volátiles: halotano

isoflurano

enflurano

• ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS:

• TIOPENTAL SÓDICO:

Es un barbitúrico, actúa sobre el receptor GABA (en un lugar diferente al de la glucoproteina) aumentando su efecto inhibidor central. Este efecto se combina con una disminución de la corriente eléctrica, produciendo en un primer momento una hiperpolarización y, luego, una disminución de la despolarización. Además, bloquea la liberación de neurotransmisores. Todo esto, hace que sea un anestésico sumamente potente pudiendo incluso paralizar el SNC y producir la muerte (se usa en pena de muerte con dosis superiores a los 500mgr.).

Su efecto se produce a los 10-20 seg. de ser administrado, siendo su duración generalmente corta pues es muy liposoluble (de los que más) y llega rápidamente al SNC y tejidos bien irrigados, pero pasa también rápidamente a tej. adiposo bloqueándose su efecto (modelo bicompartimental). Con solo una dosis la duración suele ser de 20-30 min.; la primera dosis suele ser de 50 mgr. para conseguir la pérdida de conciencia dándose otra antes de la cirugía y que dependerá de la cantidad de tejido adiposo del individuo (en individuos normales suele ser de otros 50 mgr. aunque en personas muy obesas puede ser cercana a los 500 mgr., en este tipo de pacientes la postanestesia será mas larga: en torno a las 3 horas).

Produce TODOS los efectos que se atribuyen a los anestésicos, aunque el analgésico y el bloqueante neuromuscular son muy escasos (puede provocar que la aparición de estímulos dolorosos intensos induzcan una reacción simpática).

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