Ejemplo sobre evoluciones medicas

EVOLUCIÓN

24-10-2017

Señor José Mario Ramirez paciente masculino de 76 años de edad que ingreso el día 20 de noviembre de 2017 consulta por disnea en reposo con diagnóstico de ICC estadio C – clase funcional III con FEVI del 25%, cardiomiopatía dilatada, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricúspidea severa, HT pulmonar severa (70 mmHg), insuficiencia renal crónica agudizada, AKIN II y derrame pleural izquierdo.

SUBJETIVO: paciente refiere pasar la noche en buenas condiciones generales, sin dificultad para conciliar el sueño, niega dolor torácico o dificultad respiratoria, realiza micción en el baño sin dificultades.

OBJETIVO: paciente en posición de fowler, en buenas condiciones generales, aceptables condiciones nutricionales, afebril e hidratado, orientado en sus 3 esferas y sin signos de dificultad respiratoria.

TA: 100/70
FC: 56
FR: 20
T: 36

SATO2: 90% con Oxigeno suplementario por cánula nasal 3 L/ min.

PESO: 51.9 kg
TALLA: 1.63 cm
IMC: 15.9 (bajo peso)

PIEL: xerótica y descamativa en miembros inferiores, con lesión costroide en región medial del MID y varias equimosis en MMSS debido a las distintas venopunciones.

CABEZA: simétrica, normocefálica, no se evidencian masas.

OJOS: pupilas reactivas a la luz, simétricas, escleras anictéricas y conjuntivas rosadas.

BOCA: labios simétricos, mucosas hidratadas, con perdida de las piezas dentales inferiores.
CUELLO: móvil, sin masas o adenopatías, no se palpa la tiroides y no se evidencian signos de ingurgitación yugular.

SISTEMA RESPIRATORIO: crepitantes bibasales sin sobreagregados

SISTEMA CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos sincrónicos con el pulso y soplo sistodiastolico en foco aórtico, soplo sistólico mitral

ABDOMEN:  globoso, depresible, con ascitis, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, no soplos, sin evidencia de circulación colateral.

EXTREMIDADES: simétricas, móviles, con pulsos periféricos presentes, pero de intensidad disminuida, edema grado II con fóvea positivo. MID: 25cm MII:22 cm en piernas.

PARACLINICOS:

 19 de octubre:

24 de octubre: Albumina: 2.44– PT: 13.4 – INR: 1.24 – PTT: 37.7 RX de tórax: radiopacidad en base pulmonar derecha que borra en ángulo costofrénico compatible con derrame pleural y radiopacidades derechas que retraen traque que podrían ser compatibles con atelectasia, pendiente reporte oficial de radiología.

ANALISIS/PLAN:  paciente hemodinamicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria, se espera revisión de ecocardiograma, llegan paraclínicos que reportan azoados elevados y tiempos de coagulación prolongados, los otros paraclínicos se encuentran sin alteraciones se evidencia en la rx de tórax evidencia de imagen con derrame pleural izquierdo y atelectasia derecha, paciente con hipotensión se dejan líquidos endovenosos isotónicos al 50% de lo eliminado, se detiene el manejo con enapril y se inicia manejo con carvedilol (3.125 mg c/24h), se solicita hemograma, BUN y creatinina. Se modifica la dosis de furosemida a ampollas de 10 mg c/8 hrs, continuar vigilancia médica.

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