Ejemplo De Auditoria médica Sobre Caso

AUDITORIA DE CASO CLINICO

ELABORADO POR:

OLGA LUCIA BARRETO

DONNY M. VANEGAS SANCHEZ

PRESENTADO A:

DOCTOR ALEJANDRO PINZON

ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS

SISTEMAS DE GARANTIA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

BOGOTA

2003

OBJETIVOS

GENERALES

Evaluar la calidad de la atención del personal paramédico de que fue objeto la paciente, cuando fue atendida en la institución, determinando las características de la misma (oportunidad, eficacia y pertinencia).

ESPECÍFICOS

❖ Determinar la calidad de la atención paramédica brindada al usuario con base en la historia clínica y el cumplimiento de la normatividad existente.

❖ Evaluar la calidad de historia clínica en términos de precisión y concordancia de las anotaciones, legibilidad y cabal diligenciamiento de los formatos preestablecidos.

❖ Identificar acciones que permitan contribuir a garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.

METODOLOGIA

❖ Transcripción y revisión de la Historia clínica

❖ Análisis de forma de la historia clínica

❖ Análisis de fondo de la atención prestada a través de los registros de la historia clínica

ANTECEDENTES

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE DEL PACIENTE: J.P.C.R

H.C: 86050136533

EDAD: 16 años

SERVICIO DE INGRESO: NEFROLOGIA

FECHA INGRESO: JUNIO 3/2002 FECHA EGRESO: JUNIO 20/2002

ESTANCIA GENERAL: 4 días ESTANCIA EN UCI: 13 días

REGIMEN: CONTRIBUTIVO - CAFESALUD

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 16 años de edad remitida de la Clínica santa Bibiana con Dx de Lupus Eritematoso

Sistémico y nefropatia Lupica. Presenta cuadro de dos meses de evolución consistente en astenia, adinamia, palidez mococutánea generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2 de junio requiere de diálisis.

ANTECEDENTES:

❖ FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria

❖ PATOLOGICOS: L.E.S diagnosticado en 1.999 en tratamiento con azatioprina C/12h, cloroquina 200mg V.O/d, prednisolona 20 mg/d

EXAMEN FISICO:

Paciente en regular estado general, palidez mococutánea generalizada, fascies de luna llena. T.A 130/80, F.C 100 X’, F.R 23 X’, Rs Cs taquicardicos, Rs Rs disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen blando depreciable, ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda, no irritación peritoneal. Extremidades no edemas.

DX DE INGRESO: 1. Nefropatia Lupica

2. Insuficiencia renal crónica agudizada?

EVOLUCION:

Día 3 de junio. Paciente se hospitaliza por el servicio de nefrología. Laboratorios de ingreso muestran: Bun 41, creatinina 3.0, colesterol 158, Na 141, K 363, Ca 9.8, Mg 2.4, albúmina 3.5, proteínas totales 7.4, VDRL No reactiva, P.O con hematuria, albuminuria. Ecocardiograma muestra taquicardia sinusal, eje izquierdo en menos de 30ª, hipertrofia ventricular izquierda.

Rayos X: silueta cardiaca aumentada de tamaño a expensas de las cavidades derechas, redistribución apical del flujo pulmonar, ensanchamiento mediastinal, se inicia manejo con dieta, disminución en sodio y proteínas. Metilprednisolona, azatioprina, hidrocloroquina, calcitrol, nifedipina, ASA, enoxaparina.

El día 4, presento episodios de 4 crisis convulsivas parciales, que se generalizan,

por lo que se ordenan 10 mg de diazepan, se monitoriza con TA de 140/80, FC 160 X` , FR 24 X`. Se solicita valoración por neurología, Dr. Fernando Gonzáles hace Dx de:

❖ Estatus convulsivo

❖ LES activo Vs. Infección SNC

❖ Vasculitis secundaria

Se inicia goteo de midazolam, previa aplicación de bolo. Se solicita resonancia magnética cerebral, que muestra:

❖ Lesiones hiperintensas en flair que compromete especialmente la corteza de lóbulos frontales, las cuales pueden corresponder a zonas de vasculitis.

❖ Sinusitis maxilar bilateral con mayor compromiso izquierdo, pólipo nasal a descartar. Se decide trasladar a UCI para manejo de status convulsivo.

Ingresa con TA: 130/80, FC 110, FR: 20, Saturación de O2 de 100%, somnolienta, respuesta a ordenes sencillas. Se inicia manejo con N.V.O, S.S.N a 180 cc/h, goteo con midazolam, fenitoina 125 mg I.V c/8h, ranitidina 180 mg IV c/8h, nifedipino 30 mg v.o ahora, metilprednisolona 1 mg I.V/d, oxigeno por mascara, ampicilina sulbactam 1.5 mg IV c/8h. Durante la noche presenta tos con expectoración hemoptoica. No vuelva a presentar episodio convulsivo.

El día 5 se disminuye el midazolam, se continúa con fenitoina, antibióticoterapia terapia respiratoria, se solicita Ecocardiograma que muestra:

1. Fracción eyección del 60%

2. Derrame pericardico leve

El día 6 luego de mejoría y pruebas de coagulación, se realiza punción lumbar obteniendo liquido cefalorraquídeo de color rojo, aspecto ligeramente turbio, glóbulos blancos 24/mm3, frescos 80%, crenados 20%, glucosa 109, proteínas 4.7, Gram. no se observan gérmenes. Por antecedentes de toma de antibiótico y en

líquido cefalorraquídeo difuso, se suspende inicio de ciclofosfamida por el servicio de Nefrología. Se da de alta de la UCI.

El día 7 permanece estable sin convulsiones, igual manejo.

El día 8 en la madrugada paciente presenta vomito de contenido gástrico con pintas de sangre. Al examen físico se encuentran escasas sibilancias en ambos campos pulmonares, luego persiste con tos hemoptoica. Creatinina 3.6, bun 88, Pruebas hepáticas (-), VIH (-) VDRL (-). Se realiza diálisis.

El día 9, paciente con dificultad respiratoria, persiste hemoptisis y presenta Paro Cardio Respiratorio secundario a edema pulmonar y hemorragia alveolar. Se traslada a la UCI, los Rx muestra infiltrados en los 4 cuadrantes. Ingresa a UCI con intubación orotraqueal, se realiza hemodiálisis de urgencia. Se inicia bolo de ciclofosfamida, fenitoína IV, se pasan esteroides orales a hidrocortisona se ordena transfusión de 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados y soporte ventilatorio.

El día 10 paciente con soporte ventilatorio. Por parte de nefrología se continúan bolos de ciclofosfamida y si no presenta mejoría clínica, se piensa en realización de plasmaferesis. Se continúa con manejo antibiótico con Ceftriazone. Durante la noche evolución clínica estable, con parámetros ventilatorios bajos y sin requerimiento inotropico; adicionalmente se coloca catéter yugular posterior sin complicaciones.

El día 11 se continua se continua con soporte de ventilación mecánica, presenta hemoptisis pero en menor grado. El mismo día es valorado por nutrición y su diagnostico es normal en riesgo de desnutrición, por lo cual se formula soporte nutricional enteral. La paciente presenta

taquicardia con compromiso hemodinámico que requiere de cardioversion farmacológica con amiodarona y soporte inotropico con dopamina.

El día 12 paciente continúa con soporte de dopamina, ventilación mecánica y soporte de nutrición enteral.

El día 13 la paciente aparece con síndrome de Respuesta inflamatoria sistémica, continua con dopamina y ventilación mecánica. Se solicita Gram. y cultivo de secreción faringea, que da como resultado positivo para Estafilococo Aureus sensible a la vancomicina.

El día 14 se inicia destete de sedacion y ventilación mecánica, es valorada por Neumología el cual arroja como resultado: paciente con LES, Hemorragia Intraalveolar, anemizacion. En el Rx persiste infiltrado alveolar difuso, requiriendo parámetros ventila torios bajos; sugiere inicio profiláctico de isoniazida. Durante la tarde presenta severa dificultad respiratoria por abundantes secreciones en tubo orotraqueal. Se realiza cambio de tubo orotraqueal sin complicación.

El día 16 reporta la paciente presencia de fiebre, balance positivo dependiendo del ventilador e inotropia, presenta diarrea.

El día 17 reportan broncoaspiración.

El día 18 es valorada por hematológica por presencia de leucopenia progresiva (980 leucocitos totales), el cual considera que leucopenia y neutropenia es multifactorial, en primer lugar por mielosupresión y por LES activo. Se recomienda el uso de Neupogen 300 mg s.c/d, hasta que recuento de neutrofilos aumente a 1000 por mm3.

El día 18 la evolución es torpida.

El día 20 a las 7:25 p.m la paciente presenta, malas condiciones generales, inestable, y paro cardiorrespiratorio.

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