El síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA)

INTRODUCCIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) es una enfermedad vírica transmisible descubierta en Estados Unidos en 1981, que ha ido apareciendo en todos los países y cuyo número de casos se ha incrementado de forma notoria en los últimos años. Su etiología se descubrió en el Instituto Pasteur de París (1983). Se debió al equipo de Luc Montagnier, que logró el aislamiento de un retrovirus a partir del ganglio infectado de un homosexual y que fue denominado en aquel momento virus asociado a linfadenopatía (LAV). Un año después (1984), Robert Gallo describió otro virus muy similar que denominó HTLV-III y Levy, ese mismo año, otro que llamó ARV (virus relacionado con el SIDA). Se demostró que los tres virus aislados eran iguales, por lo cual el Comité Internacional de Virus les denominó con un mismo nombre: VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Hasta el momento se han aislado dos tipos del VIH que se diferencian en la estructura de sus proteínas, fundamentalmente las de la envoltura, y en su distribución geográfica, y que se denominan VIH-1 y VIH-2. El VIH-2 aparece con mayor frecuencia en África, aun cuando se han descrito algunos casos en España; el VIH-1 es el responsable de la mayoría de los casos actuales de SIDA en nuestro país y es el que se estudiará en este capítulo. El SIDA es una enfermedad nueva, con una elevada tasa de mortalidad, que se ha extendido de forma rápida y que aparece preferentemente (aunque no de forma exclusiva) en individuos con prácticas de riesgo; todo ello ha llevado a que sea uno de los procesos con mayor trascendencia social dentro del campo de la medicina.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el responsable del SIDA, una epidemia con una elevada tasa de mortalidad, que se ha extendido de forma rápida. El virus pertenece a la familia Retroviridae, cuya principal característica es la presencia de una transcriptasa inversa que, al cometer numerosos errores, es la responsable de la gran variabilidad genética

El sida es una enfermedad humana que progresa hacia la falla del sistema inmune, lo que permite que se desarrollen infecciones oportunistas y cánceres potencialmente mortales. Sin tratamiento, se estima que la sobrevida promedio después de la infección de VIH es de 9 a 11 años; dependiendo en el subtipo de VIH.

MORFOLOGÍA A Y ESTRUCTURA DEL VIH-1

El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae, que engloba a virus ARN con envoltura. Posee una enzima, denominada transcriptasa inversa (TI) que cataliza el paso de ARN monocatenario a ADN bicatenario, el cual se integra en el genoma de la célula hospedadora. Es un virus no transformador cuya partícula madura con una forma esfé- rica, de 80 a 100 nm, está compuesta por una serie de elementos.[pic 1]

1. Envoltura lipoproteica 

Derivada en parte de la célula hospedadora, en ella se insertan dos tipos de glucoproteínas: una, gp120, en forma de 72 proyecciones externas y otra gp41, o glucoproteína transmembrana que sirve a la primera de anclaje en la membrana lipídica.

1. Matriz

Está formada por la proteína p17.

1. Nucleocápside

En ella destaca la cápside, formada por múltiples copias de una proteína p24, y el genoma en su interior, constituido por dos hebras idénticas de ARN al que se asocia la TI y diversas proteínas (p9, p6).

SINTOMATOLOGÍA

Tras el contacto con el virus, en la mayoría de los casos no existe ningún tipo de síntomas, aun cuando a las 2-6 semanas pueda aparecer, como consecuencia de su diseminación, un síndrome mononucleósico inespecífico denominado síndrome retroviral agudo. Suele tratarse de un cuadro febril con cefalea, mialgias, dolor faríngeo y, en un 50-70%, un exantema que desaparece rápidamente. Suele acompañarse de una linfoadenopatía generalizada, con posible afectación hepática y esplénica y, aunque de forma rara, alguna alteración neurológica (p. ej., meningitis o mielitis), así como alguna infección de las más frecuentes en la fase final (p. ej., candidiasis esofágica o infecciones herpéticas). Durante la fase intermedia o crónica, los individuos permanecen asintomáticos aunque pueden presentar adenopatías, alteraciones en la coagulación (trombopenia) o mínimas lesiones de tipo neurológico. La posibilidad de evolución al SIDA, en pacientes sin tratamiento antirretroviral, es variable; se considera que en el caso de los adultos puede ser del 50% a los 7-10 años tras la infección, este porcentaje puede ser más alto en los niños. Cuando se produce el deterioro del sistema inmunitario, existe una gran alteración del estado general, con aparición de numerosas infecciones oportunistas, neoplasias o diversos trastornos neurológicos, todos ellos relacionados con la disminución del número de CD4 y la elevada carga vírica.

FACTORES DE PATOGENISIDAD

La patogenia del SIDA es extraordinariamente compleja, y está dirigida y mediatizada por diferentes factores, ya que, si bien el virus se replica de forma continua desde el principio, en cada paciente la evolución del proceso depende de la dosis infecciosa, de la virulencia intrínseca de la cepa y la capacidad de respuesta del hospedador.

1. Primoinfección
   Se caracteriza por niveles elevados de viremia; el virus se disemina por los órganos linfoides y existe asimismo una gran proporción de linfocitos CD4 infectados. Este período dura de 2-4 semanas y su resolución coincide con la detección de respuesta inmunitaria celular contra el VIH.
2. Fase de latencia o infección o replicación crónica asintomática
   Tiene una duración media de 10 años y se caracteriza por niveles de células CD4 relativamente estables pero con tendencia a disminuir progresivamente. Se produce un descenso considerable de la viremia (que se mantiene más o menos estable) aunque el virus siga replicándose en el tejido linfoide y a pesar de que haya linfocitos T citotóxicos y anticuerpos contra el virus. Existe un grupo de individuos, denominados supervivientes a largo plazo, en los cuales la enfermedad evoluciona de una forma muy lenta, sin cuadro clínico alguno, con cifras de CD4 normales y viremia escasa incluso durante muchos años.
3. Fase de infección avanzada o SIDA

En esta etapa, el sistema inmunitario ha agotado toda su capacidad de actuación y, como consecuencia de ello, aumenta la capacidad replicativa del virus; no se reponen los linfocitos CD4 que descienden a niveles inferiores a 200/µl, y el individuo entra en un estadio irreversible en el que, clínicamente, comienzan a aparecer las infecciones oportunistas.

EPIDEMIOLOGÍA (TRANSMISIÓN)

La transmisión del VIH, como su cuadro clínico, está mediada por la concentración del virus que se recibe, así como por la mayor o menor virulencia del mismo.
En este momento se considera que existen tres vías de contagio: transmisión parenteral, sexual y vertical (madre-hijo).

1. Transmisión parenteral Esta vía conlleva cualquier tipo de contacto con sangre o sus productos contaminados con el VIH, a través de transfusiones o derivados, o por contacto con jeringuillas, agujas, etc.
2. Transmisión sexual El virus se puede encontrar en el semen y las secreciones vaginales, por lo que la transmisión sexual es universalmente aceptada.
3. Transmisión vertical La transmisión se puede llevar a cabo durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna; su tasa es muy variable, con cifras que pueden oscilar entre el 5 y el 8%.

CULTIVO (DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO)

Debido a la posible ausencia de síntomas en la primoinfección y en la fase intermedia o crónica, el diagnóstico de la infección por VIH sólo puede llevarse a cabo mediante el laboratorio.

En el momento actual existen varios métodos diagnósticos microbiológicos, pero para poder entender su utilidad hay que conocer la dinámica viral y la respuesta humoral frente a la infección por VIH. Una vez producida la infección por alguno de los mecanismos de contagio (sangre, sexual y materno-fetal) existe un período de ventana variable de 3-6 semanas en el cual la escasa replicación vírica impide el reconocimiento inmunitario. A las 6-8 semanas del contacto se produce la seroconversión, que se demuestra por la aparición de anticuerpos frente a las distintas proteínas víricas. Las pruebas diagnósticas se pueden dividir en tres grandes grupos: determinaciones serológicas, aislamiento del virus y detección y cuantificación de los ácidos nucleicos.

PREVENCIÓN

Cualquier persona puede contraer la infección por el VIH; sin embargo, usted puede tomar medidas de protección.

• Hágase la prueba y conozca el estado de su pareja relacionado con el VIH. Hable con su pareja sobre la prueba del VIH y hacerse la prueba antes de tener relaciones sexuales. Para encontrar un sitio cercano donde realizan pruebas del VIH, use este localizador de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 
• Tenga relaciones sexuales menos riesgosas. El VIH se propaga principalmente por tener sexo anal o vaginal sin condón o sin tomar los medicamentos para prevenir o tratar dicha infección. 
• Use condones. Use un condón correctamente cada vez que tenga relaciones sexuales por vía vaginal, anal u oral. Lea la siguiente hoja informativa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sobre la forma de usar condones correctamente.
• Limite su número de parejas sexuales. Entre más parejas tenga, más probabilidad de que una de ellas tenga el VIH y no esté bien controlado o de tener una pareja con una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Estos dos factores pueden incrementar su riesgo de transmisión del VIH. Si tiene más de una pareja sexual, hágase la prueba del VIH con regularidad.
• Hágase las pruebas y los tratamientos para las enfermedades de transmisión sexual. Insista para que sus parejas se hagan las pruebas y reciban tratamiento también. Tener una ETS puede incrementar su riesgo de infección por el VIH o de propagación a otros.
• Hable con su proveedor de atención de salud sobre la profilaxis preexposición (PrEP). La profilaxis preexposición (PrEP por sus siglas en inglés) es una opción para prevenir el VIH para las personas que no tienen el virus pero que corren un alto riesgo de contraerlo. La PrEP involucra tomar un medicamento específico contra el VIH todos los días. La PrEP debe combinarse siempre con otras opciones de prevención, como el uso de condones. Para información adicional, lea la hoja informativa sobre la profilaxis preexposición (PrEP) de infoSIDA.
• No se inyecte drogas, pero si lo hace, utilice solamente equipo de inyección y agujas esterilizados y nunca comparta su equipo con otras personas.

TRATAMIENTO

La actuación terapéutica en la infección por VIH consta de dos grandes apartados: uno general, que consiste en el tratamiento de las infecciones oportunistas que van surgiendo a lo largo del proceso, y otro más específico sobre el propio virus.
Con respecto a las posibles vacunas, diferentes ensayos clínicos han utilizado diversos tipos de proteínas, péptidos, etc., e incluso las denominadas vacunas terapéuticas, con las que se trata de mejorar o estabilizar el sistema inmunitario del paciente para limitar el progreso de la enfermedad.

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