El tratamiento para el cáncer de piel

Introducción:

El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos, superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas, dada su mayor exposición al sol.

El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma, dada sus distintas características clínicas, su manejo y su pronóstico. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad, pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial, la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%.

Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor, del sitio anatómico, de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. En general se prefiere la extirpación quirúrgica, que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples, incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica.

A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general.

Lesiones cutáneas precancerosas:

Queratosis actínica

Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. Aunque es una lesión no invasiva, algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal.

Presentación clínica:

Las QA son papulas rojas, rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol, especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos, la frente y la cara. Existen subtipos hiperplásicos, atróficos, bowenoides, acantolíticos y pigmentados.

Tratamiento:

Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser complejo. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo.

Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.

En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores, la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica.

Presentación clínica:

El CBC produce invasión local, con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo, con una incidencia que varía entre 0,0028 y 0,1%. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos, condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia.

Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular, superficial, pigmentado, quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo).

El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada, transparente, con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol.

El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna.

El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular.

El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada, firme, de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz.

Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta, variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%.

Características relativas al sitio anatómico:

Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%), pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo, asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja, la que también representa una alta tasa de recurrencia.

Tratamiento:

El CBC circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional, curetaje y electrodisección y con criocirugía. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara, se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular, pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.

Carcinoma espinocelular

El carcinoma espinocelular (CEC), es una neoplasia de las células queratinizantes, que pueden mostrar características malignas, incluyendo anaplasia, crecimiento rápido, invasión local y potencial metastásico. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos, pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta.

Presentación clínica:

El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol, pero puede presentarse también en cualquier localización.

El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales, que puede presentarse en cualquier localización.

El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas, siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia.

Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica, tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas, mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0,05 y 16%. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis, lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central.

Los tumores mayores de 2 cm de diámetro, duplican su probabilidad de recurrencia de 7,4 a 15,2%. Los tumores menores de 4 mm. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6,7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm.

Tratamiento:

Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión, la profundidad, el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos.

El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación

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