Electrocardiograma

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: MAM

Edad: 66años Sexo: Masculino Edo Civil: casado Religión: Católica

Escolaridad: Primaria

Ocupación: comerciante

Lugar de nacimiento: Campeche, Campeche

Lugar de residencia: Mérida, Yucatán

Tipo de entrevista: directa

AHF: abuelo materno fallecido por aparente IAM, abuela materna fallecida de causa desconocida, padre fallecido de complicaciones de cirrosis hepática, madre fallecida por neumonía complicada, refiere tener 6 hermanos, 4 mujeres y 2 varones, de los cuales, refiere uno con cirrosis hepática, una hermana hipertensa, y una hermana con cáncer de pulmón. Refiere tener 2 hijos varones y una mujer, de los cuales dos son hipertensos y la hija padece migraña

ANP: habita en casa propia, de 4 piezas, un baño, con servicios básicos de urbanización. Refiere Zoonosis positiva, convivencia con un perro pequeño en el patio; higiene corporal diario. Niega tabaquismo, alcoholismo o alguna otra toxicomanía. Vacunas al corriente pero no cuenta con su cartilla de vacunación en el momento para la verificación. Alimentación: pollo 6/7, res 1/7, frutas 5/7, verduras 6/7; no es alérgica a ningún medicamento, refiere alergia a la avena.

APP: niega recordar patologías propias de la infancia. Hepatitis post-transfuncional hace 47 años, sin complicaciones por la hepatitis adquirida, quirúrgicos y transfuncionales positivos. Hipertenso desde hace 14 años, se llega al diagnostico posterior a infarto agudo de miocardio. Dislipidemia controlada con bezafibrato 1x1, pravastatina 1x1. IRC diagnosticado hace 1 año. Niega ser diabético, niega oncológicos, infectocontagiosas

PA:

8 días: Disnea de medianos esfuerzos

3días: Dolor precordial

Inicia su padecimiento hace 8 días con disnea progresiva desde medianos esfuerzos, ortopnea, anasarca y astenia; agregándose hace 3 días dolor precordial y de intensidad moderada, de tipo opresivo sin irradiaciones y sin datos de descarga adrenérgica. Actualmente refiere disnea leve en reposo.

EF:

TA: 90/60 FR: 20 FC: 86 Temp: 36°

Peso: 88 kg Talla: 1.66 m

Diuresis de 1300 ml/día.

Paciente obeso de edad real y aparente congruentes, palidez acentuada de tegumentos, sin dificultad respiratoria, mucosa oral bien hidratada encontrándose en posición libremente escogida, en decúbito, consiente, orientada en sus tres esferas neurológicas, Glasgow de 15 .

Cabeza: normocéfalo, cráneo sin presencia de fracturas, cabello normal sin parásitos, con adecuada implantación y distribución, sin datos de alopecia, presencia de cejas simétricas, ojos simétricos sin alteraciones, escleróticas de coloración blanquecina, pupilas con adecuado reflejo fotomotor y consensual. Movimientos oculares conservados para todas direcciones. Orejas con pabellones auriculares íntegros con implantación adecuada, sin lesiones. Conductos auditivos externos permeables, adecuada audición. Narinas permeables. Faringe sin hiperemia ni edema. Amígdalas tamaño y aspectos normales. Lengua de tamaño y aspecto normal. Cuello con ingurgitación.

Tórax: sin lesiones evidentes, masas o tumoraciones, amplexión y ampleaxación normales. Con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no auscultándose estertores, se ausculta murmullo vesicular, RsCs rítmicos de buena intensidad, con presencia de soplo audible .

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, peristalsis presente, sin dolor a la palpación superficial o profunda, sin megalias.

Extremidades: Extremidades integras con edema ++, pulsos presentes, rots normales, llenado capilar inmediato.

Genitales: No valorados.

Laboratorios y Gabinete.

Labs: glu: 99, BUN 47, urea 101, cr 1.7, Na137, K 4.9, Cl 100, DHL 414,

...