Enfermedades De Transmision Sexual

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL VARON

Introducción

En el siglo XX, como en ningún otro, se produjo una revolución sexual que permitió la perpetuación de infecciones clásicas que se transmiten por contacto sexual y la aparición de nuevos cuadros clínicos de muy complejo manejo.

Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clínicos. Su frecuencia varía según el país, la edad de la población y su situación socioeconómica y cultural. Es conocido que la infección por VIH es muy alta en algunos países africanos. Sin embargo, no lo es tanto en otros. En Estados Unidos, la infección por clamydia, el herpes genital y la infección por virus papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. En Chile, la sífilis, la uretritis gonocócica y la tricomoniasis están muy difundidas, lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exámenes en el control prenatal. Es difícil conocer cuál es la extensión de la infección por clamydia; suponemos que debe ser importante. Además, el herpes genital ha presentado un aumento notable.

Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar también a los contactos. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con infertilidad, infección de la pareja con aumento en la incidencia, neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo.

Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el médico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja para notificar a los servicios de salud correspondientes y para tomar él mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el solo hecho de estar enfermo.

Siempre se debe tener presente que, ante la exposición al riesgo, el paciente puede contagiarse con más de una de estas patologías, por lo que frente un diagnóstico específico deben descartarse obligatoriamente las demás enfermedades.

Infecciones Clásicas

a) Uretritis gonocócica

Enfermedad causada por neisseria gonorreae, diplococo gram negativo intracelular.

En la literatura norteamericana se considera que tuvo su máxima frecuencia en 1975, esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los países en que se desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio más usual de infección es la uretra, pero existe un 7% de infección faríngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infección faríngea y un 25% de infección rectal. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos.

Manifestaciones: El período de incubación va entre 3 y 10 días, aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomática. Esto explica que, pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la población. La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.

Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad. Otras complicaciones, como la diseminación, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes.

Figura 1: Diagnóstico de gonorrea. Hallazgo de diplococos gram negativos intracelulares

Laboratorio: La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina, varias horas después de una micción y haciendo un extendido en portaobjeto de vidrio. Hecha la Tinción de Gram, la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si sólo son extracelulares, la información puede ser equívoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad.

Prevención: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección. El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de infección.

Tratamiento: Estos han variado, desde la penicilina, a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cuál es la resistencia del germen. Fue clásica la selección ocurrida en el sudeste asiático donde para tratarla son necesarios 4 ó 5 drogas simultáneas.

Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días, debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por clamydia que debe ser tratada.

Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aun representa un problema serio cuando se asocia a la uropatía obstructiva por hiperplasia benigna de la próstata. Para que la estenosis sea sintomática se necesita una extrema reducción del lumen uretral. Hoy día la uretrotomía interna bajo visión es el tratamiento de elección de esta secuela. Sin embargo, la cirugía abierta está aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante.

b) Sífilis

Enfermedad causada por el treponema pallidum, una espiroqueta que infecta a través de la piel o de cualquier mucosa. También puede transmitirse por vía transplacentaria.

Manifestaciones: El período de incubación es de 21 días en promedio (9-90).

Sífilis Primaria: Aparece unas 3 semanas después del contacto una pápula indolora de bordes netos llamada chancro duro. Esta lesión aparece en cualquier sitio expuesto al contacto, más frecuentemente el glande o el prepucio. A veces puede pasar inadvertida. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).

Figura 2: Chancro sifilítico llamnado "duro"

Sífilis Secundaria (alrededor de 9 semanas después del contacto): Se manifiesta por compromiso del estado general, linfadenopatía generalizada y esplenomegalia, asociado a la aparición de un exantema máculo-papular generalizado que compromete las palmas

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