Enfisema 1

Historia clínica

Se trata de Silvia femenino de 63 años de edad, originaria y residente del Distrito Federal, católica, dedicada al hogar, heterosexual.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre fiando a los 55 años por cirrosis hepática.

Madre finada a los 68 años de edad por cáncer cervicouterino.

Hermanos 5, 1 finado por cirrosis hepática, 4 portadores de diabetes mellitus tipo 2. Hijos 6, 1 finado en la infancia, resto aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita casa propia, en zona urbana con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con adecuados hábitos higiénico-dietéticos, refiere comer en poca cantidad 2 veces al día y de mala calidad, sin restricciones alimentarias: pescado 1/15, tortillas 7/7, pollo 2/7, verduras 1/7, frutas 4/7, pan 7/7, dieta rica en carbohidratos y grasas. Ingesta de agua diaria 200 ml, tabaquismo y etilismo negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades congénitas, niega exantemáticas de la infancia.

Alergia a la penicilina.

Quirúrgicos hace 32 años con cesárea.

Traumáticos negados.

Transfusionales negados.

Enfermedades Crónico-degenerativas: diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, sin tratamiento actual.

ANTECEDENTES GINECOBTÉTRICOS

Menarca a los 14 años, ritmo 26X3 eumenorreica.

Menopausia a los 50 años MPF: Ninguno

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual hace mes y medio al presentar dolor de tipo punzante, intensidad 6 de 10, sin atenuantes, acompañados de parestesias en los primeros dos ortejos del miembro inferior derecho, posteriormente presenta ulceración en el tobillo, de aproximadamente 3 cm de diámetro motivo por el cual acude a hospital privado donde es manejada por enfermedad venosa crónica y lavado quirúrgico, con mala evolución, presentando posteriormente bordes necróticos y aumento de tamaño hasta abarcar la totalidad de la pierna derecha, al notar que no hay mejoría acude al servicio de urgencias de esta unidad, siendo valorada por cirugía vascular, quienes realizan USG doppler en donde detectan trombo en arteria poplítea alta derecha y deciden tratamiento conservador, por lo que ingresa a medicina interna.

INERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Gastrointestinal: Niega reflujo gastroesofágico, pirosis, agruras, distención, diarrea, estreñimiento.

Respiratorio: Niega tos, disnea, hemoptisis, taquipnea.

Circulatorio: Niega cianosis, palpitaciones, claudicación, hipotermia, palidez, dolor, alteraciones en sensibilidad, ulceras, pigmentación, tortuosidad, varices, mareo, dolor precordial.

Genital: Interrogados y negados.

Urinario: Polaquiuria, disuria, hematuria, incontinencia, pujo, tenesmo, retención vesical, interrogados y negados.

Sentidos: Interrogados y negados

EXPLORACIÓN FÍSICA

FC 70 Fr 18 T 36.7

Femenino de edad aparentemente similar a la cronología, adecuada coloración de piel y mucosas, mucosa oral deshidratada +, constitución endomórfica, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, cooperador, con apertura espontanea ocular obedece ordenes, respuesta verbal normal, sin presencia de movimientos anormales, Glasgow 15/15.

Craneofacial: con cráneo normocéfalo, sin endocitosis ni exocitosis, pupilas isocóricas normorreflexicas, ojos sin secreciones, escleróticas con discreto tinte ictérico, cavidad basal con fosas permeables, sin secreciones, pabellones auriculares íntegros bien implantados, conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas integras, sin presencia de secreciones, cavidad oral con dientes completos con mucosa oral deshidratada +, faringe hiperémica+

Cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, pulsos carotideos sincrónicos con el radial.

Tórax

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