Ensayo historias clinicas en Colombia

Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia

Las historias clínicas en Colombia se rigen mediante la siguiente normativa, se nombrarán las más importantes, 1°. La Ley 23 de 1981, que dicta las normas de la ética médica y en el artículo 34 indica la definición de la historia clínica como un registro obligatorio que contiene las condiciones de salud del paciente. 2°. La resolución 1995 de 1999, por medio de la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica, establece normas para el manejo de la historia clínica, señalando las características que debe contener, apertura e identificación de esta, numeración consecutiva, componentes, identificación del usuario, registros específicos y anexos. 3° La ley 1753 de 2015, hace referencia a la aplicación de la historia clínica electrónica. 5°. La resolución 839 de 2017 que establece el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas y reglamenta el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS para el manejo de estas en caso de liquidación. 4°. La ley 1581 de 2012, que expide las normas generales para la protección de los datos personales. Gracias a estas normativas se protege el contenido, la generación, la transferencia, la conservación y seguridad de la historia clínica.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. La información que contiene la historia clínica y la salud del paciente se clasifica como confidencial, ya que su revelación a terceros sin previa autorización del paciente viola el derecho a la intimidad, la información suministrada en la historia clínica no se puede modificar sin autorización, en resumen, la seguridad a la que se somete la historia tiene tres aspectos fundamentales que son: la confidencialidad, la integridad y la disponibilidad.

El mal diligenciamiento o divulgación de la historia clínica sin autorización puede incurrir en sanciones de tipo disciplinario o monetario por parte de las oficinas de control interno, procuradurías, tribunales de ética, secretaría de salud. Cualquier tipo de sanción quedará registrada en la hoja de vida del personal médico y puede tener repercusiones desde el punto de vista profesional y laboral. Po lo tanto, es indispensable hacer un adecuado registro de la historia clínica cumpliendo con la normativa.

La historia clínica debe contener los siguientes datos: datos de identificación del paciente, registros cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, anamnesis y exploración, órdenes médicas, tratamiento farmacológico, planificación de cuidados, consentimientos informados, información quirúrgica, información de urgencia, información de anatomía patológica, etc.

Para concluir, la historia clínica es el documento médico por excelencia; la buena elaboración de una historia clínica es indispensable para instruir al personal médico de cualquier especialidad de todos los padecimientos de salud del paciente.

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