Esqueleto de historia clinica

Maura ZSíntesis26 de Agosto de 2019

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SERVICIO: ________________[pic 1]

GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE COLCAPIRHUA

HOSPITAL MUNICIPAL ANDRES CUSCHERI

HISTORIA CLÍNICA: N. HC: _______ HORA: ___ : ____ FECHA: ___ ___ ___/[pic 2][pic 3]

I-DATOS ESTADÍSTICOS

Apellido Pat.: _______________ Apellido Mat.: ______________ Nombre: ____________________

Edad: _____ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Ocupación: ___________ Sexo: F ( ) M ( )

Procedencia: _______________________ Residencia: ____________________________________

Religión: _____________ Teléfono: __________________ Persona responsable: _______________

II- FUENTE DE LA HISTORIA: ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

III- MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

IV- ENFERMEDAD ACTUAL: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

V- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Alimentación: _______________________________________________________________________________________

Vivienda: ____________________________________________________________________________________________

Mascotas: ___________________________________________________________________________________________

Actividad física: _____________________________________________________________________________________

Vacunas: ____________________________________________________________________________________________

Alcohol: _____________________________________________________________________________________________

Tabaco: _____________________________________________________________________________________________

Drogas: _____________________________________________________________________________________________

VI- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enf. niñez: ___________________________________________________________________________________________

Enf. Adulto: _________________________________________________________________________________________

Terapias Empleadas: (medicamentos) __________________________________________________________________

Hospitalización: _____________________________________________________________________________________

Accidentes y traumatismo: __________________________________________________________________________

Transfusión: _________________________________________________________________________________________

Alergias: _____________________________________________________________________________________________

VIII- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: _______________________________________________________________________________________________

Madre: ______________________________________________________________________________________________

Hermanos: __________________________________________________________________________________________

Hijos: ________________________________________________________________________________________________

Pareja: ______________________________________________________________________________________________

VII- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

G: ____ P: ____ A: ____ C: ____ FUM: ____ / ____ / ____ FPP: ____ / ____ / ____

_______________________________________________________________________________________________________

Menarca: ____________________________________________________________________________________________

Ciclo menstrual: _____________________________________________________________________________________

IVSA: ________________________________________________________________________________________________

Método de planificación familiar: ____________________________________________________________________

Papanicolaou: _______________________________________________________________________________________

IX- REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:

SNC: ________________________________________________________________________________________________

SCP: ________________________________________________________________________________________________

...

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