Examen fisico pupila y retina

Inspección

Pupila

El examen físico de pupila es importantísimo, no solo para el oftalmólogo, si no también para el médico general.

Desde el punto de vista semiológico El estudio de la pupila se divide en : En reposo y Dinámico.

Examen de la pupila en reposo  

El individuo de estar tranquilo, fijando la mirada en un punto distante y algo elevado para mayor comodidad.

La luz debe ser de intensidad mediana e igual para ambos ojos , debido a que si es muy viva, hace desaparecer las pequeñas desigualdades pupilares.

Dentro de las características que se evalúan en el examen de pupila en reposo se encuentran:

1. El tamaño
2. Forma
3. Número
4. Situación
5. Color

1.Tamaño

Herramientas:

Regla milimetrada o Luz milimetrada de la lámpara de hendidura

Características de una pupila normal:

Diámetro que va de 2 a 5 mm

Diámetro disminuido en ojos oscuros y en personas mayores que no sobrepasan los valores normales

Signos

Miosis: Cuando el diámetro de la pupila es menor a 2mm

Miosis Bilateral

Se observa en:

• Agenesia del musculo dilatador, tabes dorsal (Signo de Leydeng), junto a anisocoria (45%) y discoria o sea, alteración de la forma circular normal de la pupila (triada espinal).
• intoxicaciones ( alcohol, morfina, fenol, pilocarpina, hidrato de cloral, eserrina, temulina, etc.), y en la mayoria de los comas, traduciendo una menor actividad cerebral.  

Midriasis: Cuando el diámetro de la pupila supera los 5mm

Midriasis bilateral

 Se observa en:

• Niños con parasitosis intestinal, sobre todo si son rubios y con ojos claros.
• Por acción de algunas drogas o tóxicos ( cocaína, benzol, atropina, tricloroetileno, alcohol  metílico, hidracinas, ricino).
• En algunos procesos neurológicos ( encefalopatía hipertensiva, traumatismos craneales), en los que si es intensa y fija tiene significado ominoso, pues un signo de lesión cerebral grave, pero si se conservan los reflejos pupilares, el pronóstico no es tan sombrío y la mortalidad desciende hasta un 30%.

Anisocoria: Desigualdad del diámetro entre  un ojo y otro.

Procesos oculares:

• Inflamatorios e Irritativos de la porción anterior del ojo (pupila contraída), tal ocurre en la iritis y uveítis.
• Sinequias o seclusión pupilar (pupila contraída e irregular)
• Afecciones del fondo de ojo, como papilitis, neuritis , atrofia, coriorretinianas (pupila dilatada).
• Miopía unilateral (pupila dilatada)
• Desigual refracción en ambos ojos ( pupila contraída en ojo que efectúa mayores esfuerzos de refracción)
• Amaurosis unilateral ( pupila dilatada)
• Glaucoma (pupila dilatada)

Afecciones Nerviosas:

• Meningitis agudas y crónicas
• Parálisis general progresiva (65%)
• Tabes dorsal (45%).
• Esclerosis en placas (30%)
• Lesión del ganglio cervical superior (pupila contraída)
• Excitación unilateral del simpático cervical (pupila dilatada)
• traumatismo craneoencefálicos

Crisis de Angustia:

• Aparece midriasis notoria en el lado izquierdo

Procesos pleuropulmonares o mediastínicos:

• Pleuritis serofibrinosa
• Lesiones tuberculosas del vértice
• Ocupaciones Mediastinicas por adenopatías traqueobronquiales
• Tumor

Cardiopatías:

• Estenosis Mitral ( Midriasis de la pupila izquierda)
• Aneurisma del tronco  braquiocefálico ( Midriasis de la pupila derecha)
• Trombosis de la carótida interna (Miosis Homolateral)
• Hemiplejia por lesión de los vasos cerebrales (Miosis del lado paralizado)

Procesos digestivos

Esplenomegalias ( Midriasis del lado izquierdo)

Apendicitis Aguda (Midriasis de la pupila derecha)

2.Forma

Normalmente las pupilas son:

Iguales, de contorno circular y ligeramente descentradas hacia el lado nasal.

Patología Congénita

• Colobomas Congénitos reside en la parte baja (forma de arco gótico o herradura)

Patologías Adquiridas

• Colobomas operatorios asientan en la parte superior y se encuentran parcialmente recubiertas por el parpado superior.
• Glaucoma la forma de la pupilas son oval.
• Iritis la pupila suele ser irregular
• Tabes dorsal Irregularidad de del contorno de la pupila (Signo de Berger)

3.Número

Policoria : La existencia de mas de una pupila. Es de origen congénito, disponiendo cada pupila suplementaria, al igual que la pupila principal, de un esfínter propio. A veces la policoria es aparente, por membranas que tabican el orificio pupilar.

4.Situacion

La pupila centra al iris. Si está muy descentrada, hablaremos de una corectopía generalmente es bilateral, y que depende del desarrollo incompleto de una zona del iris.

5.Color

La pupila generalmente tiene un color oscuro excepto cuando se hace reflejar en el interior del ojo, por medio del oftalmoscopio, un rayo luminoso que la torna rosada.

En condiciones anormales la pupila puede ser:

1. Grisácea o blanquecina, cuando hay opacidades o exudados encima del cristalino.
2. Negra absoluta, hasta el punto de hacer imposible el estudio a través del fondo de ojo en la Catarata Negra, que se presenta en las miopías intensas y en ciertas lesiones coriorretinianas, en hemorragia o apoplejía del cuerpo vítreo (de origen tuberculoso, discrasico, o vascular) y en ciertos tumores intraoculares, especialmente el sarcoma uveal.
3. Amarilloverdoso, semejante a un ojo de gato iluminado de noche ( ojo de gato amaurotico) en glioma de la retina.
4. Amarilla, en la catarata siderotica consecutiva a un fragmento de hierro intraocular.
5. Grisverdosa, en el glaucoma crónico. En el albinismo del fondo ocular, se aprecia a través de la papila el color rosado del fondo, gracias a que por falta de pigmento , los rayos luminosos atraviesan en gran proporción a la pared del ojo.
6. Blanca (leucocoria), en el retino blastoma, malformaciones e inflamaciones intraoculares.

Examen Dinámico de la pupila

En  esta parte del examen físico se estudia la respuesta ante diferente estímulos, siendo los reflejos más interesantes los siguientes:

1. Reflejos pupilares exógenos ( o en relación con la función visual)

1. Reflejo fotomotor:

Puede examinarse a la luz diurna, colocando al enfermo ante una ventana y ocluyendo con la mano alternativamente u y otro ojo, o en un cuarto semioscuro con una lámpara de bolsillo que se aproxima lateralmente al ojo, evitando la línea de mirada y la intervención de la acomodación. la retina nasal es la mas apta para el examen de este reflejo ,. Su intensidad es mayor si se trata de ojos azules y sujetos jóvenes; es , asimismo, proporcional a la anchura de la pupila. la miosis es mas rápida que la midriasis. El otro ojo, el no iluminado , se contrae con similar rapidez e intensidad (reflejo consensual).

Como eventualidades patológicas de este reflejo, citaremos:

• Rigidez pupilar amaurotica. Se de en la ceguera unilateral por lesión del nervio óptico o retina. La iluminación del ojo ciego no provoca el reflejo , fotomotor directo ni el consensua; este, en cambio, puede provocarse al iluminar el ojo sano. Existe, por tanto, un defecto pupilar eferente relativo (DPAR).
• Rigidez pupilar hemianóptica de Wernicke. No hay contracción al iluminar la mitades ciegas de las retinas, por interesarse la fibras pupilares al mismo tiempo que las ópticas ( hemianopsia con hemiacinesia ); si la lesión se sitúa en 3 (o posteriormente en la vía óptica) se produce la hemianopsia sin hemiacinesia.
• Rigidez pupilar absoluta. En la interrupciones del trayecto del III par craneal. La pupila en midriasis, no presenta el reflejo fotomotor directo ni el consensual, ni se contrae en la acomodación-convergencia , siendo la visión normal.  Si a la rigidez pupilar absoluta se le asocia un cicloplejía, se constituye la oftalmoplejía interna por una lesión mesocefálica o basilar.
• Signo pupilar de Argyll- Robertson. Es casi siempre bilateral y corresponde sobre todo (no siempre) a sífilis del sistema nervioso central; tabes dorsal(30%); parálisis general(40%). Para hacer este diagnostico es preciso que la sensibilidad retiniana normal y vías ópticas estén intactas, haya miosis permanente, no haya reacción pupilar a la luz, haya reacción a la convergencia, sea incompleta la dilatación pupilar con la atropina, y aparezca dilatación pupilar a los estímulos dolorosos. Se admite que la lesión esta a nivel de los núcleo pretectales y de Edinger-Westphal
• Signo de Adíe ( o pupila tónica). Puede ser confundido con el de Argyll- Robertson. La afectación de la pupila es generalmente , unilateral y esta semidilatada. Reacciona perezosamente a la luz y algo mejor a la acomodación y la convergencia. Si se asocia a la falta de reflejos tendinoperiósticos constituye el síndrome de Holmes-Adíe. Ajeno a la sífilis , se da en caso de lesión del ganglio o nervios ciliares cortos, arteritis temporal, neurodistónicos.
• Reacción pupilar paradójica. Se consideran tres tipos así; midriasis al iluminar, midriasis iluminar ( meningitis tuberculosa) con miosis fugaz previa, y miosis en la oscuridad.
• Intranquilidad pupilar. (midriasis en báscula, hypnus, spring pupil). La intranquilidad no es mas que la exageración del juego pupilar en enfermos inestable( histeria, neurastenia, epilepsia) ya que el tamaño de la pupila en un momento dado es el resultante de múltiples influencias . Cuando va acompañado de nistagmos, el diámetro pupilar varia en las excursiones del nistagmos; tenemos entonces el nistagmos pupilar (midriasis en la abducción y miosis en la aducción.

1. Reflejo consensual

Puede apreciarse, a la luz diurna, bajo la mano que cubre incompletamente un ojo mientras se destapa brusca y completamente el otro; si se recurre, en el cuarto semioscuro, a una lámpara de bolsillo , el médico coloca su mano en forma de pantalla en la raíz nasal del paciente. Se debe  que la vía pupilar de cada ojo conduce estímulos a los dos subnucleos para el esfínter. La región temporal de la retina es mas eficaz en la génesis de este reflejo.

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