Examen Físico de la columna

Examen Físico de la columna

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Aspectos Generales

Conceptos básicos

– Es necesario buscar los signos neurológicos específicos que pueden estar en relación con la columna vertebral.
– También hay que explorar a fondo otras alteraciones además de las de la columna.
– Si hay sospecha de que se trate de patología neurológica avanzada, debe explorarse específicamente.
– El examen físico debe individualizarse para complementar los síntomas y antecedentes del paciente y los hallazgos radiológicos.
– El examen físico de la columna debe seguir el curso habitual de cualquier evaluación ortopédica, siguiendo los siguientes pasos:
– Inspección de las partes importantes del cuerpo.
– Palpación de las estructuras relevantes.
– Evaluación del rango de movilidad.
– Evaluación neurológica específica o más amplia.
– La evaluación neurológica debe cuantificar por completo la magnitud de las compresiones nerviosas a todo lo largo de la médula espinal y del canal medular.
– La evaluación vascular de las extremidades inferiores permite descartar la claudicación vascular.

Maniobras de provocación

– Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal lumbar; maniobra de Spurling para poner de manifiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.

EVALUACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Inspección de la columna

Comprobación de la alineación normal:
– Alineación sagital típica: lordosis en la columna cervical, cifosis en la columna torácica, Iordosis en la columna lumbar y cifosis en la región sacrococcígea.
– El paciente debe explorarse de frente y por detrás para buscar asimetrías de las estructuras corporales.
– La prominencia de la escápula o de la caja torácica puede señalar la presencia de escoliosis.
– La elevación de un lado de la pelvis puede deberse a escoliosis degenerativa de la columna lumbar o discrepancia de la longitud de miembros inferiores.
– Debe explorarse la piel a la busca de manchas café con leche (neurofibromatosis), islotes vellosos cutáneos (diastematomielia) y cicatrices quirúrgicas (hay que evaluar su tamaño, localización y cicatrización).

Evaluación de la marcha

– La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
– La marcha con base de sustentación amplia arrastrando los pies puede señalar una alteración neurológica, como patología medular cervical o hidrocefalia.
– La marcha festinante es típica de la enfermedad de Parkinson.

Inspección de las extremidades

– Atrofias musculares localizadas.
– Atrofia del cinturón escapular (patología a nivel C5 o C6).
– Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano: mielopatía cervical.
– Abducción del meñique: patología de la mano de origen medular (puede indicar también parálisis del nervio cubital).
– Atrofia de la pantorrilla: debilidad o neuropatía crónica L5 y/o $1.

Palpación

– La palpación debe comenzar evaluando los puntos dolorosos sobre las apófisis espinosas, comenzando por el occipucio y bajando los dedos lentamente una a una por la columna cervical, la torácica y la lumbar.
– A continuación, se palpa lateralmente la musculatura paravertebral en las uniones costovertebrales en la columna torácica y sobre las articulaciones facetarias en la columna lumbar.
– Debe buscarse dolor en relación a las articulaciones sacroilíacas. El dolor a la palpación en la escotadura ciática puede indicar irritación crónica de las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o hernia del núcleo pulposo del disco.
– El dolor a la percusión suele indicar traumatismo reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas agudas de las crónicas (ej. fracturas vertebrales por aplastamiento).
– Puede aplicarse manipulación directa suave para dilucidar si una determinada deformidad identificada en la inspección inicial puede corregirse pasivamente.

Evaluación del rango de movilidad

– La movilidad es diferente en las diversas zonas de la columna vertebral. Columna cervical: flexión/extensión, inclinación lateral, rotación axial. Columna toracolumbar: flexión/extensión e inclinación lateral.
– Hay que anotar la presencia de limitaciones o movimientos alterados.
– La movilidad puede describirse mediante los grados de rotación o la distancia hasta un punto concreto de referencia (p. ei., la distancia entre la barbilla y el pecho en la flexión anterógrada del cuello).
– También deben observarse y registrarse cualquier movimiento inapropiado.

Pruebas de provocación

– Ayudan a distinguir la patoIogía de la columna de las enfermedades musculoesqueléticas.

Patología de la columna cervical:

– La maniobra de Spurling es muy específica de la compresión de las raíces nerviosas en el receso lateral o la zona foraminal. La maniobra se realiza aplicando fuerza axial al cuello a la vez que se rota hacia el lado afectado llevado hasta la extensión. La maniobra es positiva cuando, tras mantener al paciente en esta posición durante 30 segundos, aparecen síntomas radiculares, que pueden consistir en dolor, insensibilidad, hormigueo o parestesias en el dermatoma correspondiente. Estos hallazgos deben darse en el mismo lado que el de la lesión.
– Signo de Lhermitte: es una sensación de descarga eléctrica que recorre en sentido descendente la columna e irradia a brazos o piernas que notan los pacientes con compresión de las raíces medulares cervicales cuando hiperflexionan o hiperextienden el cuello, causando tracción de los nervios y compresión directa de la médula espinal.
– Es una maniobra específica (pero no sensible) de patología medular. No es sensible ni específica para la radicuIopatía cervical. En pacientes con radiculopatía aguda, esta maniobra puede reproducir los síntomas de la radiculopatía.
– Este signo también puede indicar esclerosis múltiple o déficit de vitamina BI2.
– Los estudios de pinzamiento del hombro se utilizan para descartar patología a ese nivel.
– La maniobra de Phalen y el signo de Tinel sirven para descartar el síndrome del túnel carpiano en la muñeca.
– La percusión del túnel cubital se usa para descartar la neuropatía por compresión cubital.

Patología de la columna lumbar:

– Signo de Lasègue o elevación de la pierna estirada: clásicamente, este test se practica con el paciente en decúbito supino. La reproducción del dolor irradiado a la pierna (hasta el pie) al flexionar la cadera hasta cerca de los 90° con la rodilla extendida es un signo altamente sensible de compresión de las raíces nerviosas por hernia discal L4-5 o L5-S1. El signo es sensible (aproximadamente el 90%), pero poco específico para la detección de patología.
– Test de elevación de las piernas rectas cruzadas: la extensión pasiva de la pierna contralateral produce dolor con irradiación descendente en la pierna problemática. La positividad de este test tiene alta especificidad (90%) para detectar hernia discal contralateral.
– Test de la cuerda de arco: puede usarse conjuntamente con el test de Lasègue. La pierna se eleva hasta los 90° manteniendo la rodilla algo flexionada. En el punto en el que el paciente comienza a referir dolor con la flexión pasiva de la cadera, se interrumpe la flexión y la rodilla se extiende más. El test es positivo si se exacerba el dolor irradiado hasta el pie.
– Test de estiramiento femoral: el paciente se coloca en decúbito prono y la cadera se extiende con la rodilla flexionada. Es un test de provocación que estira las raíces lumbares altas y descubre la presencia de radiculopatía; es un signo de hernia de los discos lumbares altos. La reproducción de los síntomas con la flexión de la rodilla y la extensión de la cadera tiene alta sensibilidad para detectar hernias de disco a niveles L3-4, L2-3 o L1-2 (comparándolos con el lado opuesto).
– Para descartar artrosis de la cadera, la cadera debe rotarse pasivamente hacia adentro y hacia afuera para determinar si el paciente muestra restricciones significativas al movimiento (especialmente a la rotación interna).
– Para descartar sacroileítis se aplica la maniobra de Gaenslen y el test de Patrick/FABER (flexión-abducción-rotación externa de la cadera).

Criterios de Waddell:

– La presencia de tres o más de los cinco signos siguientes permite pensar en exageración, dolor no orgánico o trastorno del comportamiento frente a lesión física o patología de columna:
– Dolor superficial.
– Simulación (se provoca dolor lumbar al oprimir la cabeza).
– Reacción exagerada.
– Síntomas regionales (parestesias de toda la pierna o debilidad discordante con la distribución anatómica).
– Distracción.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Graduación de la fuerza muscular en el examen físico

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