Examen Físico de la columna

Examen Físico de la columna

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Aspectos Generales

Conceptos básicos

– Es necesario buscar los signos neurológicos específicos que pueden estar en relación con la columna vertebral.
– También hay que explorar a fondo otras alteraciones además de las de la columna.
– Si hay sospecha de que se trate de patología neurológica avanzada, debe explorarse específicamente.
– El examen físico debe individualizarse para complementar los síntomas y antecedentes del paciente y los hallazgos radiológicos.
– El examen físico de la columna debe seguir el curso habitual de cualquier evaluación ortopédica, siguiendo los siguientes pasos:
– Inspección de las partes importantes del cuerpo.
– Palpación de las estructuras relevantes.
– Evaluación del rango de movilidad.
– Evaluación neurológica específica o más amplia.
– La evaluación neurológica debe cuantificar por completo la magnitud de las compresiones nerviosas a todo lo largo de la médula espinal y del canal medular.
– La evaluación vascular de las extremidades inferiores permite descartar la claudicación vascular.

Maniobras de provocación

– Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal lumbar; maniobra de Spurling para poner de manifiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.

EVALUACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Inspección de la columna

Comprobación de la alineación normal:
– Alineación sagital típica: lordosis en la columna cervical, cifosis en la columna torácica, Iordosis en la columna lumbar y cifosis en la región sacrococcígea.
– El paciente debe explorarse de frente y por detrás para buscar asimetrías de las estructuras corporales.
– La prominencia de la escápula o de la caja torácica puede señalar la presencia de escoliosis.
– La elevación de un lado de la pelvis puede deberse a escoliosis degenerativa de la columna lumbar o discrepancia de la longitud de miembros inferiores.
– Debe explorarse la piel a la busca de manchas café con leche (neurofibromatosis), islotes vellosos cutáneos (diastematomielia) y cicatrices quirúrgicas (hay que evaluar su tamaño, localización y cicatrización).

Evaluación de la marcha

– La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
– La marcha con base de sustentación amplia arrastrando los pies puede señalar una alteración neurológica, como patología medular cervical o hidrocefalia.
– La marcha festinante es típica de la enfermedad de Parkinson.

Inspección de las extremidades

– Atrofias musculares localizadas.
– Atrofia del cinturón escapular (patología a nivel C5 o C6).
– Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano: mielopatía cervical.
– Abducción del meñique: patología de la mano de origen medular (puede indicar también parálisis del nervio cubital).
– Atrofia de la pantorrilla: debilidad o neuropatía crónica L5 y/o $1.

Palpación

– La palpación debe comenzar evaluando los puntos dolorosos sobre las apófisis espinosas, comenzando por el occipucio y bajando los dedos lentamente una a una por la columna cervical, la torácica y la lumbar.
– A continuación, se palpa lateralmente la musculatura paravertebral en las uniones costovertebrales en la columna torácica y sobre las articulaciones facetarias en la columna lumbar.
– Debe buscarse dolor en relación a las articulaciones sacroilíacas. El dolor a la palpación en la escotadura ciática puede indicar irritación crónica de las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o hernia del núcleo pulposo del disco.
– El dolor a la percusión suele indicar traumatismo reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas agudas de las crónicas (ej. fracturas vertebrales por aplastamiento).
– Puede aplicarse manipulación directa suave para dilucidar si una determinada deformidad identificada en la inspección inicial puede corregirse pasivamente.

Evaluación del rango de movilidad

– La movilidad es diferente en las diversas zonas de la columna vertebral. Columna cervical: flexión/extensión, inclinación lateral, rotación axial. Columna toracolumbar: flexión/extensión e inclinación lateral.
– Hay que anotar la presencia de limitaciones o movimientos alterados.
– La movilidad puede describirse mediante los grados de rotación o la distancia hasta un punto concreto de referencia (p. ei., la distancia entre la barbilla y el pecho en la flexión anterógrada del cuello).
– También deben observarse y registrarse cualquier movimiento inapropiado.

Pruebas de provocación

– Ayudan a distinguir la patoIogía de la columna de las enfermedades musculoesqueléticas.

Patología de la columna cervical:

– La maniobra de Spurling es muy específica de la compresión de las raíces nerviosas en el receso lateral o la zona foraminal. La maniobra se realiza aplicando fuerza axial al cuello a la vez que se rota hacia el lado afectado llevado hasta la extensión. La maniobra es positiva cuando, tras mantener al paciente en esta posición durante 30 segundos, aparecen síntomas radiculares, que pueden consistir en dolor, insensibilidad, hormigueo o parestesias en el dermatoma correspondiente. Estos hallazgos deben darse en el mismo lado que el de la lesión.
– Signo de Lhermitte: es una sensación de descarga eléctrica que recorre en sentido descendente la columna e irradia a brazos o piernas que notan los pacientes con compresión de las raíces medulares cervicales cuando hiperflexionan o hiperextienden el cuello, causando tracción de los nervios y compresión directa de la médula espinal.
– Es una maniobra específica (pero no sensible) de patología medular. No es sensible ni específica para la radicuIopatía cervical. En pacientes con radiculopatía aguda, esta maniobra puede reproducir los síntomas de la radiculopatía.
– Este signo también puede indicar esclerosis múltiple o déficit de vitamina BI2.
– Los estudios de pinzamiento del hombro se utilizan para descartar patología a ese nivel.
– La maniobra de Phalen y el signo de Tinel sirven para descartar el síndrome del túnel carpiano en la muñeca.
– La percusión del túnel cubital se usa para descartar la neuropatía por compresión cubital.

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