FORMATO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA.

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PRACTICA CLÍNICA II

CATEDRÁTICO: L.T.F NANCY DÍAZ LÓPEZ

ALUMNOS: 

TRABAJO: FORMATO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA.

GRUPO:

FECHA DE ENTREGA: 8 DE SEPTIEMBRE DEL 2015.

Evaluación clínica pediátrica

Ficha de Identificación

Nombre_______________________________ Edad:____________  Sexo__________ Fecha de nacimiento__________ Lugar de residencia_______________________ Fecha de valoración:_______________

Inspección general:

Estado nutricional aparente:_________________

Estado de alerta:__________________________

Expresión facial:___________________________

Marcha:________________________________

Movimientos espontáneos:________________________

Características del llanto:______________

Tipo de respiración:______________________

Cooperación: ____________________________

Antecedentes heredofamiliares 

Del padre:____________________________________________________

De la Madre:__________________________________________________

De hermanos (nas):_____________________________________________

Déficit intelectual, otras enfermedades neurológicas o neuromusculares: ________________________________________________

Uso de drogas: _______________________________________________

Factores de riesgo biológico o social

Características de la gestación, parto y periodo neonatal:_____________________________________________________________________________________________

CIR (crecimiento intrauterino retrasado): _____________________________

Convulsiones neonatales____________________________________________

Infección del SNC:_______________________________________

Infecciones congénitas: ____________________________________

Trastornos metabólicos (hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia):

______________________________________

Anomalías congénitas:________________________________________

Ambiental:  

Quien está a cargo de los cuidados del bebe:____________________________

Nivel socioeconómico:_________________________________________

Disfunción familiar:_____________

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes prenatales:

Primer embarazo:_________________________________________________

Fecha en que se supo el embarazo:__________________________________

Edad a la que se embarazo del paciente:______________________________

Semanas de gestación:_____________________________________________

Complicaciones durante el embarazo:__________________________________

Alimentación durante el embarazo:_____________________________________

Traumatismos durante el embarazo:____________________________________

Consumió sustancias nocivas (alcohol/tabaco/drogas): ______________________

Antecedentes perinatales: 

Características del trabajo de parto:

___________________________________________________________________________________________________

Duración del trabajo de parto: _____________________________________

Como fue obtenido el bebe:_____________________________________

En dónde se atendió:____________________________________

Hubo complicaciones durante la extracción:_____________________________

Se utilizó fórceps:__________________________________________________

Antecedentes neonatales inmediatos:

Respiró y lloró el producto al nacer: _________________________

Perímetro cefálico:________________________________________-

Temperatura:____________________________________-

Reflejos luminosos:_________________________________

Audición:____________________________________________________

Cual fue la calificación de Apgar:________________

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Calificación Silverman : ______________________________

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Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:

a) bolsa de oxígeno

b) ventilación asistida con ambú

c) intubación

d) Medicamentos

Posnatales:

Desarrollo psicomotor

a) Motor fino

b) Motor grueso

c) Lenguaje

Desarrollo motor fino

Pinza fina  hacer rayas  hacer una cruz  hacer un triángulo  hacer un cuadrado  hacer un rectángulo hacer un rombo  Escribe palabras:

Que hace:__________________________________ Que no hace: ______________________________________

Desarrollo motor grueso 

Sostén cefálico 3 meses: Si/no

Rodamiento 5 meses: Si/no  

Sedestación con ayuda 5 meses: Si/no  

Sedestación solo 6 meses: Si/no  

Gateo 8-10 meses: Si/no

Bipedestación 12-15 meses: Si/no

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años: Si/no

Brincar en dos pies 2 años: Si/no

Subir y bajar alternando los pies 4 años: Si/no

Brincar en un pie 4-5 años: Si/no

Lenguaje Si o No 

Sonidos guturales:

Monosílabos:_____  Bisílabos:___

Frases de 3 palabras:___

Lenguaje fluido de más de 3 palabras:_____

Comprensión de cosas abstractas: ______

Pronunciación de la R y S:______

Alimentación

Seno materno: Si/no        cuanto tiempo:_______

Aglactación:________   como se inició:_____________

Integración dieta familiar:______________________________________

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas): _________________________________________________________________________________________________________________________

Exploración física 

Medidas antropométrica:

Peso:___

Talla:___

Plicometría:___

Cálculo del área de grasa y área muscular IMC:  

Signos vitales:

TA (tensión arterial):____ FC (frecuencia cardiaca) ______ FR (frecuencia respiratoria)________ y temperatura______

Neurológico

Estado mental  

Nivel de conciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona) Actitudes o movimientos anormales. Se evaluaran si tiene o ha tenido los siguientes  reflejos. Resultado: Positivo/negativo

Nivel Espinal:

• Reflejo de Búsqueda: aparece antes del nacimiento y permanece hasta el segundo mes, consiste en que al estimular zonas próximas a la boca, el lactante desvía las comisuras de los labios hacia el lado estimulado. Resultado:________
• Reflejo de Succión: desde antes del nacimiento hasta los 3 meses consiste en que al presionar el labio inferior, el lactante succiona fuertemente. Resultado:________
• Reflejo de Babkin: hasta la 6ta semana, al presionar las palmas de las manos del bebe este rota la cabeza y abre la boca. Resultado:________
• Reflejo naso-palpebral: hasta el 1er mes, al tocar la parte superior del tabique nasal los ojos se cierran. Resultado:________
• Reflejo de Extensión cruzada: hasta los 2 meses en decúbito supino una pierna flexionada y la otra extendida al flexionar la pierna extendida en la pierna contraria hay aducción, rotación interna y extensión plantar. Resultado:_______
• Reflejo de Extensión refleja: hasta los 2 meses en decúbito supino una pierna extendida y la otra flexionada al estimular la planta del pie de la pierna flexionada se extiende incontroladamente la pierna flexionada. Resultado:______
• Reflejo de retracción o retirada flexora: hasta los 2 meses en decúbito supino, con piernas extendidas al estimular la planta del pie se flexiona la pierna estimulada. Resultado:
• Reflejo de Babinsky: hasta los 6 meses al estimular el borde externo del pie los dedos se extienden y separan formando un abanico. Resultado:
• Reflejo de Marcha automática: hasta los 2 meses, al tomar al lactante por el tronco y apoyarle las piernas sobre una superficie firme, realizara el movimiento de marcha. Resultado:

Nivel tallo cerebral.

• Reflejo de Prehensión palmar: desde antes del nacimiento hasta los 2/3 meses, al presionar las cabezas de los metacarpianos la mano se cierra con fuerza. Resultado:_______
• Reflejo de Prehensión plantar: desde el nacimiento hasta los 9 meses, al presionar la cabeza de los metatarsianos el lactante flexiona los dedos del pie. Resultado________
• Placing de mano:Hasta los 3/4 meses, al deslizar el dorso de la mano sobre una superficie la mano se acomoda sobre la misma apoyando la palma. Resultado:______
• Placing de pie:hasta los 4/5 meses al deslizar el dorso del pie sobre una superficie el pie se acomoda apoyando la planta del pie sobre la misma. Resultado:______
• Reflejo de Galant (incurbación del tronco):hasta los 2 meses, suspendido en posición prona se estimula la región paravertebral y el tronco se flexiona hacia el lado estimulado. Resultado:______
• Reflejo de apoyo positivo:hasta los 3 meses al colocar al lactante de pie aumenta el tono de los miembros inferiores. Resultado:______
• Reflejo de apoyo negativo:hasta los 3/5 meses al colocar al niño de pie, este flexiona las rodillas. Resultado:______
• Reflejo Tónico cervical simétrico:hasta los 4 meses, el niño sobre las rodillas del examinador al flexionar ventralmente la cabeza se flexionan los miembros superiores y se extienden los inferiores. Al realizar la flexión dorsal de la cabeza se extienden los miembros superiores y se flexionan los inferiores. Resultado:______
• Reflejo Tónico cervical asimétrico: hasta los 4 meses, en decúbito supino al girar la cabeza hacia un lado se extiende el brazo y pierna del lado facial y se flexiona el brazo y la pierna del lado de la nuca. Resultado:______
• Reflejo tónico laberintico:hasta los 4 meses, el niño en decúbito prono o supino mantiene la posición, incluso con ojos vendados. Resultado:______
• Reflejo de moro:hasta los 4 meses, el niño en decúbito supino al separar la cabeza de la superficie y dejarla caer; o dar una palmada sobre la superficie donde se encuentra la cabeza, éste reacciona con abducción, extensión, rotación externa de los miembros superiores y apertura de las manos. Resultado:______
• Reacciones asociadas:pueden presentarse hasta los 4 meses, sin que se consideren signos de alarma al realizar movimientos activos de un miembro, el niño realiza movimientos en otras extremidades. Resultado:______

Nivel mesencéfalo

• Reflejo de enderezamiento del cuello sobre cuerpo: hasta los 2 meses, en decúbito supino se rota la cabeza hacia un lado y en respuesta el cuerpo gira como un todo hacia la dirección de la cabeza (rolado en bloque). Resultado:______
• Reflejo de enderezamiento del cuerpo sobre cuello: desde los 2 meses hasta los 6 meses, al rotar el cuerpo hacia un lado la cabeza gira hacia el mismo lado. Resultado:______
• Reflejo de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo: desde los 5 hasta los 18 meses ante un estimulo visual, auditivo o pasivo el niño rota segmentariamente su cuerpo, girando primero la cabeza, luego la cintura escapular y por ultimo la cintura pélvica (rolado segmentario). Resultado:______
• Reacciones de enderezamiento laberintico: desde los 6/8 meses y perdura toda la vida; el niño en suspensión, con los ojos vendados, al cambiarlo de posición en el espacio éste acomoda su cabeza con respecto al tronco. Resultado:______
• Reflejo de enderezamiento óptico: desde los 6/8 meses perduran toda la vida, el niño en suspensión con los ojos destapados al cambiarlo de posición en el espacio endereza su cabeza con relación al tronco. Resultado:______
• Reacción de anfibio: a partir de los 6 meses hasta los 24/30 meses, en decúbito prono al flexionar la pelvis de un lado se flexiona el miembro superior, la cadera y rodilla del mismo lado. Resultado:______
• Reflejo de Landau: desde los 6 meses hasta los 24/30 meses, niño en suspensión al levantar la cabeza, la columna y las piernas se extienden. Al flexionarla en forma ventral la cabeza, columna y miembros inferiores se flexionan. Resultado:______
• Reflejo de paracaídas: desde los 6 meses, perdura toda la vida; al suspender al paciente y proyectar la cabeza hacia el suelo los miembros superiores y manos se extienden para proteger la cabeza. Resultado:______

Nivel Cortical

• En decúbito supino y prono: desde los 6 meses, son reacciones de apoyo y defensa. Resultado:______
• En posición de cuatro puntos: desde los 8 meses, al inclinar al niño hacia un lado, realiza abducción y extensión del miembro superior y miembro inferior del lado elevado y reacción de defensa del lado inclinado. Resultado:______

• En sedente: desde los 10/12 meses, al impulsar al niño hacia un lado responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de defensa del lado inclinado. Resultado:______
• En posición de rodillas: desde los 15 meses, al inclinar al niño de lado responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de apoyo del lado inclinado. Resultado:______
• Reacción de dorsiflexión: desde los 15/18 meses, al sostener al niño por las axilas e inclinarlo hacia atrás, responde con dorsiflexión de los pies. Resultado:______
• Reacción de coordinación: desde los 15 meses, el niño en posición de pie se hala de un miembro superior hacia adelante y este debe mantenerse de pie. Resultado:______
• Posición de simio: desde los 15/18 meses, el niño en cuclillas se inclina hacia un lado y responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de apoyo del lado inclinado. Resultado:______

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