FORMATO DE EVALUACION DE PROCESO DE ENFERMERIA.

PATRONES

FUNCIONALES

DATOS DE HX. (SUBJETIVO)

DATOS Ex. Fis.  (OBJETIVO)

LAGUNA

INCON.

IDENTIFICACIÓN

DE ESTÁNDARES

(PARÁMETROS)

DATOS SIGNIFICATIVOS

POSISTIVOS

Y NEGATIVOS

LUEGO DE APLICAR ESTÁNDARES

FORTALEZAS Y

DEBILIDADES

JUICIO O ESTADO DEL PATRÓN (FUNCIONAL, DISFUNCIONAL,

RIESGO)

ACERCAMIENTO A CATEGORÍAS DXS

Patrón I: Percepción/ Manejo de la Salud

Paciente informa que tiene un problema de salud actual el cual es probablemente aguda. Identifica que cree que una piedra le causa la condición. Indica que describe su salud como buena. Verbaliza padece de otra condición de salud la cual es vesícula. Informa que no hace uso de sustancias tales como tabaco, cigarrillo, alcohol o drogas. Indica que no se considera una persona a riesgo de caídas, quemaduras, envenenamiento o accidentes de tránsito. Indica que tiene historial familiar de diabetes de padre, madre, hermano, abuela, Cáncer de tíos, convulsiones de hermanos, HBP de Padre, Enfermedad. del Corazón del padre y Epilepsia de Hermano.

Paciente presenta composición corporal delgado y posición relajada. Se observa que mantiene contacto visual con examinador. Muestra higiene apropiada con ausencia de olores ofensivos. Se observa actitud cooperador y sociable con comunicación entendible. Se mide pulso con frecuencia de 80 ritmo regular volumen tosas. Muestra respiraciones con frecuencia de 19 superficiales, profundas con un carácter sin esfuerzo. Se mide temperatura de 36.5 ruta oral, BMI 140/60 con presión de pulso de 78, brazo derecho en posición semi-fowler.

   Ø

Habilidad para establecer

metas/Conocimientos de prácticas de salud y

cumplir con el tratamiento

Aparente edad cronológica

Composición corporal:

apropiada a su edad y

género Postura: erecta,

relajada, coordinada,

poca tensión/ansiedad

Expresión: mantenga

contacto visual con

examinador Ausencia de riesgos de caídas, lesiones o

traumas físicos.

Libre de amenazas a

su seguridad. Mantenga al día las inmunizaciones de: Tétano, Difteria, Varicela, Neumonía, Hepatitis e Influenza Higiene: apropiada a la ocasión Actitud y conducta cooperadora Comunicación: entendible, coherente. Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7°C

Pulso 60-100/min.

Ritmo regular, Igual

Bilateralmente, vol+3

Presión Arterial:

Sistólica ‹120, Diastólica ‹80

Respiración 12-20/min.,

Ritmo regular, expansión bilateral, profundidad moderada, Silenciosas y sin

Esfuerzo

Positivo

Habilidad para establecer metas/ conocimientos de prácticas de salud y cumplir con el tratamiento. Aparenta edad cronológica, postura erecta, relajada, coordinada poca tensión ansiedad. Expresión mantenga contacto visual con examinador. Ausencia de riesgo de caídas, lesiones o traumas físicos. Libre de amenazas a su seguridad. Mantiene al día inmunizaciones de Tétano, Difteria, Varicela, Neumonía, Hepatitis e Influenza. Higiene: propiada a la ocasión. Actitud y conducta cooperadora, comunicación: entendibles, coherente.

Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7 °C, Pulso 60-100/min, Ritmo regular, exposición bilateral, profundidad moderadas silencias y sin esfuerzo.

Negativo

Composición corporal no apropiada, su edad y género, presión arterial 140/60.

Fortalezas

Habilidad para establecer meta/ conocimientos de prácticas de salud y cumplir con tratamiento. Aparente edad cronológica. Postura erecta relajado, coordinado poca tensión/ ansiedad. Mantiene contacto visual con examinador. Ausencia de riesgo de caídas, lesiones o traumas físicos. Libre amenaza a su seguridad. Mantiene inmunizaciones al día. Higiene apropiada, actitud cooperadora Comunicación: entendible, coherente. Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7°C

Pulso 60-100/min.

Ritmo regular, Igual

Bilateralmente, vol+3

Presión Arterial:

Sistólica ‹120, Diastólica ‹80

Respiración 12-20/min.,

Ritmo regular, expansión bilateral, profundidad moderada, Silenciosas y sin

Esfuerzo

Debilidad

Sobre peso BMI 27.5

BMI 140/60

Funcional

Ø

PATRONES

FUNCIONALES

DATOS DE HX. (SUBJETIVO)

DATOS Ex. Fis.  (OBJETIVO)

LAGUNA

INCON.

IDENTIFICACIÓN

DE ESTÁNDARES

(PARÁMETROS)

DATOS SIGNIFICATIVOS

POSISTIVOS

Y NEGATIVOS

LUEGO DE APLICAR ESTÁNDARES

FORTALEZAS Y

DEBILIDADES

JUICIO O ESTADO DEL PATRÓN (FUNCIONAL, DISFUNCIONAL,

RIESGO)

ACERCAMIENTO A CATEGORÍAS DXS

Patrón II: Nutricional Metabólico  

Paciente indica que ha padecido de la vesícula y el páncreas, y que lo está manejando con visitas médicas. Indica que el resultado ha sido que no siente dolor y que ha mejorado. Indica que no tiene problemas para comprar, conservar y/o procesar alimentos. Informa que no existe ningún factor que le afecte nutricionalmente. Dice que el método que utiliza para preparar alimentos es hervir, asar, y freír. Verbaliza que su alimentación durante los últimos dos días ha sido por suero e ingiriendo líquidos. Indica que hace un día su desayuno fue café, harina, melocotón y de almuerzo y comida por suero y un jugo de merienda. Verbaliza que no tiene restricciones en la dieta.  Informa que no ingiere ninguna suplemento nutricional o vitaminas, ya que considera su forma de comer limitada. Alego que cuando recibe golpes o lesiones le cicatrizan bien. Notifica que no padece de problemas, lesiones o alergia de piel, uñas y pelo. Comunica que ingiere 8 vasos de agua diarios y regularmente. Informa que no utiliza bebidas carbonatadas, café o chocolate. Informa que ha tenido perdida reciente de líquidos, explica que ha vomitado. Comunica que no ha ganado peso por su enfermedad. Alega que debería pesar 124 libras y que su peso actual es de 146. Notifica que su estatura es de 5’1”.

Se mide una estatura de 5’1” con peso de 146 libras y un BMI de 27.5. muestra un sobre peso para su edad y género. Se observa piel ictericia. Muestra una temperatura tibia y sin reseca, con textura suave, buen turgor y sin presencia de Edema. Se presenta ausencia de lesiones. Se observa cabello color uniforme, suave y brilloso. Muestra ausencia de condiciones o lesiones en la boca.

En condiciones normales no presenta la hospitalización.

Piel: color uniforme,

tibia, relativamente

húmeda y suave sin

lesiones

Turgor presente

(relativo a la edad)

No edema

Cara y cuello simétrico

Cabello suave, brilloso

Uñas rosadas, ángulo

160°

Boca y labios

simétricos, sin

lesiones,

movimiento de lengua

libre, encías firmes,

mucosa oral húmeda,

dientes limpios y sin

caries

Peso apropiado a edad

y género- BMI: 18.5-

24.9

Siga guía del Departamento de Agricultura Federal MI PLATO

Perístalsis 4-12/min.

Abdomen simétrico,

color uniforme, blando y sin lesiones.

Positivo

Turgor presente (relativo a la edad). No edema, cara y cuello simétrico, cabello suave, brilloso, uñas rosadas, ángulo 160˚. Boca y labios simétricos, sin lesiones, movimiento de lengua libre, encías firmes, mucosa oral húmeda, dientes limpios y sin caries. Perístalsis 4-12 min, abdomen simétrico color uniforme blando y sin lesiones.

Negativo

Peso no apropiado a edad y genero BMI 27.5. No sigue guía del Departamento de Agricultura Federal MI PLTO.

Fortalezas

Presenta de turgor. Ausencia de edema, cara y cuello simétrico, cabello suave, brilloso, uñas rosadas, ángulo 160˚. Boca y labios simétricos, sin lesiones, movimiento de lengua libre, encías firmes, mucosa oral húmeda, dientes limpios y sin caries. Abdomen simétrico, color uniforme, blando y sin lesiones.

Debilidades

Piel reseca. Peso no apropiado BMI 27.5. No sigue guía del Departamento de Agricultura Federal MI PLATO.

Disfuncional

Desequilibrio Nutricional: por ingesta inferior a las necesidades

PATRONES

FUNCIONALES

DATOS DE HX. (SUBJETIVO)

DATOS Ex. Fis.  (OBJETIVO)

LAGUNA

INCON.

IDENTIFICACIÓN

DE ESTÁNDARES

(PARÁMETROS)

DATOS SIGNIFICATIVOS

POSISTIVOS

Y NEGATIVOS

LUEGO DE APLICAR ESTÁNDARES

FORTALEZAS Y

DEBILIDADES

JUICIO O ESTADO DEL PATRÓN (FUNCIONAL, DISFUNCIONAL,

RIESGO)

ACERCAMIENTO A CATEGORÍAS DXS

Patrón III: Eliminación

Paciente indica que no padece de ningún trastorno intestinal. Informa que su patrón usual de eliminación es una vez al día de color marrón. Verbaliza que no utiliza ninguna ayuda. Notifica que no padece de ningún trastorno de riñones, uréteres, vejiga, glándulas adrenales, o las vías urinarias. Alega que su patrón de eliminación urinaria es de 7 veces al día.

Presenta una frecuencia intestinal de una vez al día, con cantidad moderada y formada. Muestra orina amarrilla, con moderada cantidad. Se observa piel intacta.

Ø

Abdomen: Piel de color uniforme, libre de lesiones,

blando, depresible

Peristalsis; no visible,

auscultable 4-12/min.

Eliminación fecal 1 a 3 veces por día sin uso de laxantes, blanda,

formada, color marrón

Piel perineal sin

lesiones, intacta y sin descarga Urinarias:

Control voluntario, sin

Incomodidad, Ingreso: 1,500-2,000 ml. diario, Egreso: 1,500-2000ml. diario. Gravedad específica de orina 1.010-1.035, con apariencia clara, amarilla, aromática,

sin células rojas, sin

células blancas, sin

proteínas y sin glucosa. Piel de meatus externo intacto, color uniforme, sin lesiones. No presencia de edema.

Positivo

Abdomen: Piel de color uniforme, libre de lesiones,

blando, depresible

Peristalsis; no visible,

auscultable 4-12/min.

Eliminación fecal de 1 a 3 veces por día sin uso de laxantes, blanda,

formada, color marrón

Piel perineal sin

lesiones, intacta y sin descarga Urinarias:

Control voluntario, sin

Incomodidad. Ingreso: 1,500-2,000 ml. diario, Egreso: 1,500-2000ml. diario. Gravedad específica de orina 1.010-1.035, con apariencia clara, amarilla, aromática,

sin células rojas, sin

células blancas, sin

proteínas y sin glucosa.

Piel de meatus externo intacto, color uniforme, sin lesiones. No presencia de edema.

Negativos

Ø

Fortalezas

Piel de color uniforme, libre de lesiones, blando, depresible Peristalsis; no visible, auscultable 4-12/min.

Eliminación fecal de 1 a 3 veces por día sin uso de laxantes, blanda, formada, color marrón

Piel perineal sin

lesiones, intacta y sin descarga Urinarias:

Control voluntario, sin Incomodidad. Ingreso: 1,500-2,000 ml. diario, Egreso: 1,500-2000ml. diario. Gravedad específica de orina 1.010-1.035, con apariencia clara, amarilla, aromática,

sin células rojas, sin

células blancas, sin

proteínas y sin glucosa. Piel de meatus externo intacto, color uniforme, sin lesiones. No presencia de edema.

Debilidades

Ø

Funcional

Ø