Fibromialgia

Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión

V. L. Villanueva1, J. C. Valía1, G. Cerdá1, V. Monsalve2, M. J. Bayona3 y J. de Andrés4

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Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromyalgia: diagnosis and treatment. Current knowledge. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 430-443.

SUMMARY

Fibromyalgia is a chronic and complex pathology that provokes muscular pain which may become invalidant, associated to a badly night rest and fatigue that affects the biological, psychological and social environment of the patients. Its high prevalence makes fibromyalgia a first magnitude sanitary problem.

The fact that its diagnostic criteria is only clinical, and that its aetiopathogenesis has not yet been clarified. This makes very difficult the study and therapeutical approach of the disease.

The multidisciplinary approach for its treatment is very important, against the traditional biomedical approach, because of the high complexity of the patients. In this review, we try to bring together the current knowledgements in the literature, though it has to be highlighted that many studies and medical and paramedical references approach the topic with complete scientific rigour. © 2004 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L.

Key words: Fibromyalgia. Review. Multidisciplinary treatment.

RESUMEN

La fibromialgia es una patología crónica y compleja que provoca dolor muscular generalizado que puede llegar a ser invalidante, asociado a mal descanso nocturno y fatigabilidad, y que afecta a las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes.

Además su elevada prevalencia hace de ella un problema sanitario de primera magnitud.

Dificultad añadida supone el que sus criterios diagnósticos únicamente sean clínicos y que su etiopatogenia todavía no haya sido aclarada, lo que dificulta aún más su estudio y por supuesto su abordaje terapéutico.

En su tratamiento resulta fundamental el abordaje multidisciplinar en contraposición a un abordaje biomédico tradicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar estos pacientes. En esta revisión intentamos aunar los conocimientos actuales en la literatura médica aunque hay que resaltar que diariamente multitud de estudios y referencias médicas y paramédicas abordan el tema con mayor o menor rigor científico. © 2004 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. L.

Palabras clave: Fibromialgia. Revisión. Tratamiento multidisciplinar.

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1Médico Adjunto. Unidad del Dolor

2Psicólogo Clínico. Unidad del Dolor

3Enfermera. Unidad del Dolor

4Jefe de Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

Recibido: 22-04-04.

Aceptado: 29-04-04.

1. INTRODUCCIÓN

En la segunda mitad del siglo XX hemos asistido al incremento de patologías de gran calado social, aunque de etiología poco conocida y con importante repercusión psicosocial así como un enorme coste económico. Entre todas ellas destaca por su importancia y repercusión la fibromialgia, patología que genera un elevado consumo de recursos asistenciales y supone un elevado coste personal, social y laboral en aquellos pacientes que la padecen.

Históricamente la fibromialgia o "reumatismo tisular" como la denominaban los autores alemanes se conoce desde hace más de 150 años (Frioriep, 1843) (1). En 1904, Gowers (2) acuñaría el término fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen muscular, que pensaba se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los mismos. A finales de los años treinta aparecieron dos términos relacionados: síndrome miofascial (Travell y Simons) y reumatismo psicógeno (Boland) y es a partir de los mismos cuando se define el punto gatillo o trigger point como hallazgo característico. El concepto "fibromialgia" se acuñó en la década de los setenta gracias a los estudios de Smythe y Moldofsky, que describieron un cuadro de dolor crónico de origen musculoesquelético con la existencia de lugares específicos donde el umbral del dolor es más bajo (< 4 kg) que en los controles, que llamarían "puntos dolorosos", asociado a una alteración de la fase 4 del sueño (3).

En 1994 Yunus (4) englobó la fibromialgia dentro del síndrome disfuncional junto a otras patologías como síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, cefalea tensional, etc., ya que presentaban características clínicas comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, proponiendo como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendocrina-inmune (alteraciones de neurotransmisores y hormonas) que establecía un nexo entre todas ellas. En 1990 se establecerían los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología (5) lo que permitiría por fin, establecer un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y avanzar en el tratamiento de estos pacientes.

En 1992, en la Declaración de Copenhague (6) es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) (7), siendo reconocida en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasificándola con el código X33.X8a (8).

En 1999, Simon Wessely y cols. incluirían esta patología en el término genérico de síndromes somáticos funcionales (SSF), incidiendo en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y el distrés emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes, e incluso se señalarían factores psicosociales (Barsky y Borus, 1999) que caracterizarían a los mismos (9) (Tabla I).

La incidencia real de estos procesos es desconocida, aunque la podemos considerar un problema muy común en la población general. Diferentes estudios epidemiológicos recogen cifras alrededor del 11% de la población afectada de dolor persistente situando la prevalencia de fibromialgia alrededor del 2-3% de la población general (10-12). En la población española según el estudio EPISER (13) se estima una prevalencia del 2,73%, con un 4,2% para sexo femenino y 0,2% para el masculino, considerándose la causa más frecuente de dolor musculoesquelético crónico difuso. Estos datos contrastan con prevalencias cercanas al 10% en países como Israel, EE.UU., Gran Bretaña o Canadá (14).

2. CONCEPTO

El principal problema de consulta de estos pacientes es el dolor generalizado, acompañado de mialgias de localización imprecisa, de duración prolongada y con dificultad para definir con precisión el inicio de los mismos. El dolor suele ser difuso, profundo, intenso y en muchas ocasiones difícil de describir, y en general empeora con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés emocional. En general estos "dolores generalizados" se acompañan de astenia, fatiga y mal descanso nocturno o sueño no reparador, junto a otras percepciones mal definidas.

En 1990, el American College of Reumathology, basándose en un estudio multicéntrico (5) realizado en EE.UU. y Canadá con 293 pacientes afectos de fibromialgia y 265 controles con diferentes tipos de dolor crónico, propuso para su diagnóstico únicamente la presencia de dolor difuso de más de 3 meses de evolución y sensibilidad al dolor aumentada a la palpación digital en al menos 11 de 18 localizaciones anatómicas propuestas (Fig. 1). La presión digital debe ejercerse con una fuerza aproximada de 4 kg, que en la práctica equivaldría al momento en que cambia de coloración subungueal el dedo del explorador (15). Sin embargo la utilidad de los puntos gatillo como criterio único de diagnóstico fueron cuestionados en el estudio realizado por Bennett y cols. (16) en Cheshire donde tras analizar 250 pacientes con dolor crónico, presentaban puntos gatillo positivos incluso controles sin dolor, un 20% de los pacientes con dolor regional así como un 29% de aquellos que presentaba dolor difuso no cumplían este criterio, lo que le daba poca fiabilidad al mismo.

Posteriormente, Wolfe (17) propuso una más amplia categorización de la fibromialgia, con tres grados: posible, probable y definitiva, que venía a posicionarse de forma más real y práctica ante estos pacientes que lo que propiamente delimitaba el consenso de la Academia Americana de Reumatología (Tabla II).

Entre la multitud de síntomas que estos pacientes presentan acompañando al dolor destacan (8,9):

-Presencia de dolor predominantemente mecánico.

-Rigidez (76-84%) matutina o tras reposo.

-Alteraciones del sueño: insomnio, sueño ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueño no reparador.

-Fatiga: con una frecuencia de aparición entre 55-95%. En general de aparición matutina, leve mejoría después para progresivamente ir aumentando a lo largo de la jornada.

-Cefalea tensional: aproximadamente en el 50% de los enfermos.

-Parestesias e inflamación subjetiva con frecuencia bilateral.

-Distrés psicológico: con elevada asociación a ansiedad, alteraciones del humor y cuadros distímicos. Pueden incluso presentar trastornos de pánico y cuadros de fobia simple (19).

-Intestino irritable: dispepsia, flatulencia,

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