Fisiopatología De La Diabetes

capítulo VI

fisiopatología de la

diabetes l

D esde que Mering y Minkowski (1890) confirmaron, en 1889, por la

pancreatectomía, el origen pancreático de la diabetes, se atribuyó

la incapacidad del organismo para utilizar la glucosa a la falta de

una sustancia secretada por ese órgano.

Recién en 1922 el descubrimiento de la insulina permitió iniciar el es-

tudio de la acción de esa hormona, la cual sigue siendo motivo de in-

tensas investigaciones experimentales y bioquímicas.

El concepto de que los tejidos no pueden utilizar la glucosa sin la acción

de la insulina no fue aceptado por todos los investigadores.

Ya en 1917 von Noorden sostuvo que la diabetes podía ser ocasionada

por una excesiva producción de glucosa por el hígado (teoría de la hi-

perproducción).

Los trabajos de Mann y Magath (1922) y Soskin (1927) demostraron que

la hepatectomía impedía la hiperglucemia, aun en los animales sin pán-

creas. La diabetes, en estos animales, mejora también después de la hi-

pofisectomía, lo que fue demostrado por Houssay y Biassotti en 1930.

Posteriormente, Long y Lukens (1936) comprobaron que la extirpación

de las suprarrenales producía el mismo efecto, con lo cual se demostró

que ambas glándulas tenían una acción hiperglucemiante o diabetógena,

que podía influir en la producción de la diabetes.

En 1937, Soskin y Levine realizaron una investigación muy importante,

utilizando perros eviscerados, con y sin páncreas, en los que mantenían

la glucemia a distintos niveles, por infusión permanente de glucosa.

En los animales sin páncreas con glucemias superiores a 6 g. :/LO se con-

seguía la utilización de la glucosa en la misma proporción que en los

animales no diabéticos con glucemias normales. A medida que se au-

menta la glucemia en el animal sin páncreas, se obtiene una mayor uti-

lización de la glucosa (ver figura 13).

55DIABETES MELLITUS

Esa experiencia, que tuvo una enorme repercusión, demostraba que los

músculos podían fijar la glucosa sin necesidad de la insulina, siempre

que el nivel glucémico estuviera aumentado. El efecto de la insulina

consistiría en descender el umbral por arriba del cual la glucosa era uti-

lizada. Esas experiencias sirvieron de base para los trabajos posterio-

res de Levine, que demostraron que la insulina favorece el transporte

de la glucosa a las células.

GLUCOSA

U T I L I Z A D A

m g k g h o r a

500 -

400 -

300 -

200 --

100 -

1, , , , , / , / ,

100 200 300 400 500 GGO ioo so0 900

CLIJCEMIA (mg por clento)

FIGURA 13. Relación entre el nivel glucémico y la uti-

lización de la glucosa en el animal normal y el perro

despancreatizado. (Soskin y Levine : “Am. J. Physiol.“,

120: 761, 1937.)

Como ya hemos dicho, la insulina no tiene, al parecer, el mismo meca-

nismo de acción para todos los tejidos, siendo necesaria para la utiliza-

ción de la glucosa en los músculos y en el tejido adiposo, y no siendo

indispensable en el hígado y en el sistema nervioso.

Para estudiar la fisiopatología de la diabetes humana, debemos tener en

cuenta que los factores que intervienen en su producción no son aún

conocidos. Hay muy pocos casos de pancreatectomía en el hombre y

el requerimiento de insulina no es en ellos superior a 40 unidades diarias.

La anatomía patológica y las dosificaciones de insulina en la sangre y

en el páncreas del diabético indican que las condiciones de producción

de esta enfermedad son distintas a aquéllas que la provocan experimen-

talmente. En este caso es necesario extraer o destruir la totalidad de

los islotes para provocar la diabetes, mientras que en la diabetes hu-

mana no hay nunca una destrucción total de los islotes y, en la genera-

lidad de los casos, hay sólo una alteración parcial o una reducción va-

riable en el número de células beta y en el tamaño de los islotes.

Podemos decir que la diabetes es una entidad clínica cuyo sustrato ana-

tómico no explica la importancia de los trastornos metabólicos que la ca-

racterizan y que tiene un componente hormonal en que predomina la

insuficiencia primitiva o secundaria de la hormona hipoglucemiante:

la insulina.

mecanismo de producción de la diabetes

1 as teorías que preten-

den explicar su producción son dos: teoría de la no utilización de la

glucosa por los tejidos por insuficiencia insulínica y teoría de la hiper-

producción de glucosa por el hígado por acción de los factores contrarre-

guladores.

56FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES

TEORIA DE LA NO UTILIZACION. Esta teoría es la que está más en

concordancia con los datos suministrados por la clínica en los distintos

tipos de diabetes.

El hecho de que los síntomas y signos clínicos mejoran en todos los casos

con la limitación en el consumo de la glucosa y con el tratamiento in-

sulínico, parece demostrar que la causa de la insuficiente utilización de

la glucosa se encuentra en la falta de insulina disponible por los tejidos.

La insuficiencia insulínica bloquea el pasaje de la glucosa a las células

musculares, impidiendo su almacenamiento y oxidación ulterior. Eso

determina la elevación del nivel glucémico. Cuando éste sobrepasa el

dintel renal, la glucosa es eliminada por la orina y aparece el síndrome

diabético.

La severidad e intensidad de este síndrome están relacionadas directa-

mente con el grado de insuficiencia insulínica.

TEORIA DE LA HIPERPRODUCCION. La exageración del proceso de

neoglucogenia determinada por la preponderancia de los agentes con-

trarreguladores produciría la hiperglucemia. Esta se favorecería por la

acción antiinsulínica de los agentes hormonales hipófisosuprarrenales.

Veremos más adelante el papel de estos agentes en la producción de la

diabetes.

insuficiencia insulínica

1 a insuficiencia insulínica puede ser

primitiva o secundaria. La primitiva

a su vez absoluta, por falta de producción o secreción de insulina, o bien

relativa, por inhibición o destrucción de la insulina circulante por anti-

cuerpos 0 enzimas. En la secundaria encontramos dos tipos: uno, por

agotamiento del órgano insular por factores antiinsulínicos hormonales,

o contrarreguladores y otro por aumento de la demanda de insulina por

los tejidos, y de la neoglucogenia.

insuf iciencia primitiva absoluta

E sta puede estar en relación con

la reducción en el tamaño y el número de islotes. Este hecho fue comi

probado por Mac Lean y Ogilvie (1955) en páncreas de diabéticos con

comienzo de la afección en la infancia o edad juvenil (“growth onset”).

En los diabéticos jóvenes el contenido insulínico del páncreas está muy

disminuido, habiéndose encontrado cifras inferiores a 20 unidades en

lugar de las 120 a 200 encontradas en sujetos normales.

La dosificación de insulina en la sangre ha demostrado ausencia de in-

sulina circulante en las diabetes de tipo juvenil. Este mismo hecho ha

sido comprobado en diabéticos adultos delgados, en los cuales las carac-

terísticas clínicas y su sensibilidad insul.ínica permiten afirmar una falla

primitiva en la producción de esa hormona.

57DIABETES MELLITUS

insuf icilencia prhitiva relativa

r

En las diabetes a comienzo en la

madurez, “maturity onset”, que constituyen el 80 70 de los casos clínicos,

el estudio de los islotes no revela modificaciones histologicas ni histo-

químicas que indiquen una disminución importante de su actividad.

El número de granulaciones celulares está poco disminuido.

Ogilvie ha comprobado que la relación entre las células beta y alfa de

los islotes, que normalmente es de 3 a 1, está disminuída en los páncreas

de diabéticos de todas las edades, llegando a un promedio de 1,5 para

las células beta y de 1 para las alfa.

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