Fisiopatología De La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)

3. Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Dr. Jorge Alejandro Castillo Barcias

Médico Internista. Endocrinólogo. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Endocrinología. Bogotá.

La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamen- te a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insu- lina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b pancreática.

Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensa- toria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2(34).

Resistencia a la insulina

La RI es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concen- tración dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de los ni- veles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición todo obeso debería tener RI, salvo que sea “metabólicamente sano”, como puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con frecuencia.

El índice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales en inglés) nos permite calcular de una manera simplificada la RI:

HOMA-IR= [Insulina μUI/mL * Glucemia mg/dL]/405

Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un es- tudio chileno se estableció como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban los pacientes con factores de riesgo asociados a RI, básicamente aquellos con síndrome metabólico.

El adipocito parece orquestar todo el proceso; ésta es una célula que básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG) pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como



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adipocinas, puede influenciar otros órganos. Su capacidad de almace- namiento se ve limitada por su tamaño; al alcanzar ocho veces el mis- mo, no puede seguir almacenando AG, generando migración de éstos a órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el múscu- lo esquelético (ME) y el hígado.

El ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí se de- posita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llega- da de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético.

Como se observa en la figura 2, la unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos tirosina, activando la vía de la fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocacion de los transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que permiten la entrada de la glucosa a la célula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la proteína cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminoácidos tiro- sina sino en los aminoácidos serina como consecuencia de ésto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.

Figura 2. Vías intracelulares de respuesta a la insulina.

Insulina

Receptor de la insulina

YS +PYS

IRS-1 PKCθ +

(A)

IRS-1

(E) + (F) DAG

(B) + PI3-K

(C)

G-4

(D) LCACoA

Y SP

IRS-1 G-4

+

El Dr. Rizza, en su presentación

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