Fracturas mandibulares

Fracturas mandibulares.

Tanto en mandíbula como en maxilar las fracturas asientan sobre el hueso, pero además pueden afectar a los dientes (fracturas abiertas, reducción), tejido blando, paquete vasculonervioso y músculos.

Historia

• Egipto 1650 aC: examen, dx y tratamiento
• Hipócrates: aproximación e inmovilización. Alambres circunferenciales y vendajes externos
• Libro de Salerno, Italia 1180: importancia de la oclusión
• Libro de Cirugía de Lyon, Francia 1492: fijación maxilomandibular

Chopart y Desault: protesis dental para la inmovilización de fragmentos

Generalmente vendajes externos

• Gilmer siglo XIX: revolución, primero que fija con arcos completos en barra sobre mandíbula y maxilar
• Schede 1888: primera placa con cuatro tornillos.

• Arbeitsgemeinschaft fur otosynthesefragen. Association for the study of internal fixation (AO/ASIF) 1970: Spiessl osteosíntesis rígida: neutraliza fuerzas de tensión, compresión, torsión y cizallamiento desarrolladas durante la carga funcional y permite la carga inmediata. Uso de placas de compresión interfragmentarias.

Permite fijar de forma rígida la mandíbula y que los fragmentos se compacten uno contra otro

Placas con hendiduras laterales de forma que el tornillo al entrar obliga a los fragmentos a unirse

Reborde inferior: fuerzas de compresión

Reborde superior o barras en arco: fuerzas de tracción o tensión.

• Champy et al, Francia, osteosíntesis adaptativa: placas pequeñas, delgadas, malebales, acero inoxidable, tornillos monocorticales en líneas de fuerza. Las fuerzas de masticación crean unas fuerzas de tensión y compresión a lo largo del reborde mandibular. Quiere fijar pero no inmoviliza totalmente para que la oclusión termine de fijar la placa. actualmente estas se usan cuando no hay problemas si se moviliza un poco.

Actualmente se usa una combinación de ambas técnicas: pasó de uso de alambres o reducción cerrada a placas y tornillos (conminución)

Conclusión: dos sistemas básicos de fijación, osteosíntesis rígida y osteosíntesis adaptativa.

Fisiopatología quirúrgica

Líneas de fuerza

Puntos de menor resistencia

Puntos de mayor resistencia

Líneas de fuerza en los maxilares

Línea infracoronaria acompañada de la línea oblicua externa e interna. Al poner las placas tratamos de limitar las líneas de fuerza superior, inferior o ambas.

En la mandíbula, la línea inferior que recorre el reborde.

Puntos de menor resistencia

Son las zonas por las que los maxilares tienden a romperse.

• Sínfisis mandibular, parasínfisis: en la línea media es más fibroso y denso por lo que es más frecuente en la parasínfisis (alrededor de la sínfisis) que en la línea media.
• Agujero mentoniano
• Rama horizontal
• Ángulo de la mandíbula: donde rompen las líneas de fuerza. Se acompaña de cordal retenido.
• Cuello del cóndilo: las fracturas de cóndilo suelen ser por contragolpe.
• Cuerpo de la mandíbula

Una fractura en la mandíbula puede dar una imagen en la que parece que son dos fracturas porque la fractura sale por el suelo mandibular y vuelve a entrar. Precaución porque se trata de una sola fractura.

Puntos de mayor resistencia

• Rama ascendente: “almohadilla muscular”. Por gran masa y porque están muy protegidas por el masetero, temporal, pterigoideo interno, etc. por cizallamiento.

Las fracturas horizontales son excepcionales.

Los patrones de fractura de un niño son más diversos porque tienen muchos dientes y las líneas de fractura suelen seguir los espacios interdentales o por encima de los dientes. Suelen tener más tejido fibroso y son más difíciles de ver.

Factores que influyen en el desplazamiento:

Agente traumatizante: agente con el que se produce el golpe

Forma (puntiagudo o plano). Golpe con una superficie pequeña: mucha intensidad. Golpe con una superficie amplia: la intensidad se reparte.

Dirección

Intensidad

Velocidad y fuerza del agente.

E=mv2

• Mucha velocidad y poca fuerza, golpe muy intenso (con martillo p. ej.) y se rompe de forma directa

• Poca velocidad y mucha fuerza o mucha masa causa lesiones por contragolpe o indirectas de forma más frecuente

Acción de los músculos: desplazan la mandíbula. Conociendo donde está la fractura podemos conocer si se seguirá desplazando o se quedará en su sitio

Elevadores: elevan parte de la mandíbula. Los músculos son masetero, temporal (elevador + retractor) y pterigoideo interno. El musculo temporal puede causar arrancamiento de la apófisis coronoides.

Depresores: tiran hacia debajo de la zona anterior de la mandíbula. Son los músculos digástrico, geniogloso, genihioideo, milohioideo. El digástrico es de los más importantes.

Pterigoideo externo: es un músculo protrusor, muy importante cuando se fractura un cóndilo. Si hay un cóndilo roto lo buscaremos hacia delante. Cuanto más alta sea en el cuello del cóndilo, más hacia delante. Si es muy alta, a veces no se desplaza porque se inserta en el cuello, no en la cabeza.

Localización topográfica: más frecuente en cóndilo (36%), en ángulo de la mandíbula (20%) y en la zona parasinfisaria (14%). El cuerpo mandibular (20%), rebordes alveolares y rama ascendente (3%) y apófisis coronoides (2%).

La fractura de coronoides típica es por arrancamiento (por acción del temporal). El tratamiento es quitarlas. Son muy raras.

En la rama ascendente poco frecuente gracias a la resistencia de la almohadilla muscular.

En el ángulo mandibular, ver los tipos de líneas de fractura y la oblicuidad de la fractura

• De delante arriba, detrás abajo: desfavorable
• De detrás arriba, delante abajo: favorable
• De V a L, va de delante a detrás: desfavorable
• De L a V, va de detrás a delante: favorable
• Importante ver si es abierta debido a la presencia de un diente incluido por medio del ligamento periodontal.

Sinfisaria y parasinfisaria:

Las simples son favorables porque tienden a unirse: el milohioideo tira hacia el centro. Si tienen un poco de oblicuidad puede ser desfavorable porque tire el genihioideo. Si son bisinfisarias, dependiendo de que el trazo esté abierto o cerrado habrá una favorable y otra desfavorable.

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