Geografía médica

En Santiago de Cali las Malformaciones Congénitas Mayores - MFCM - son consideradas como una de las principales causas de muerte fetal, convirtiéndose así en un problema de salud pública y mereciendo aun más la atención del sector salud

Con el objetivo de hacer aportes desde diversas disciplinas, dos estudiantes de pregrado en geografía decidieron plantear como trabajo de grado “ La distribución y caracterización espacial de las malformaciones congénitas mayores en Cali, periodo 2004 – 2008”, abordado desde perspectivas geográficas que trabajan y se relacionan con la salud, en las cuales un paso fundamental para el estudio de un problema en salud es la distribución espacial del evento.

Con dicha distribución será posible identificar áreas de la ciudad en donde se esté concentrando el evento de interés y que probablemente poseen condiciones ambientales inadecuadas y/o problemas, necesidades e insatisfacciones en salud que se relacionan con los aspectos sociales, económicos y ambientales vistos bajo los conceptos, métodos, desarrollos teóricos y campos de trabajo propios de la geografía médica y geografía de la salud.

Abordar el problema planteado desde este enfoque requiere de una revisión de los aportes realizados desde esta disciplina y de la relación cronológica que ha tenido con la medicina y la salud pública.

En el siguiente trabajo se desarrolla toda la parte conceptual y los aportes que en esta materia legaron los clásicos, así como la influencia ejercida por la teoría miasmática, el desarrollo de las topografías médicas y la aparición de la geografía médica y de la salud.

Palabras Claves : Geografía Médica, Geografía de la Salud y Malformaciones Congénitas.

UNA APROXIMACIÓN A LA RELACIÓN GEOGRAFÍA Y MEDICINA

“Así mismo, todo espacio geográfico poblacional,

portara historia: ecológica, biológica, económica, comportamental,

cultural, en síntesis, social que inevitablemente orientara

el conocimiento del proceso salud- enfermedad”

Luisa Iñiguez, 1998.

Desde la existencia de la humanidad en la tierra, la relación hombre-naturaleza sufre cambios a través del tiempo y el espacio. Cada momento histórico, en una civilización o cultura tiene rasgos característicos en la forma como se presenta dicha relación y el papel desempeñado en la configuración de los sistemas sociales, económicos, políticos y medioambientales.

Como resultado de esas configuraciones y de las huellas dejadas en el espacio, es posible identificar los aspectos relacionados con la ocurrencia de enfermedades en el pasado, que en ocasiones adquirieron un carácter devastador, reduciendo en gran medida las poblaciones humanas.

De igual forma, estas configuraciones y huellas han servido para que Organizaciones locales, nacionales e internacionales formulen políticas y objetivos a diferentes escalas. Simultáneamente, dichas organizaciones buscan articularse para el mejoramiento de la salud poblacional, apoyadas por los aportes que desde diversas disciplinas se pueden desarrollar en la búsqueda de ese objetivo.

La geografía no ha estado apartada de esa meta. De manera directa o indirecta incorpora y proporciona elementos para el entendimiento e intervención del proceso salud-enfermedad.

Diferentes estudios incorporaron el análisis de la influencia del lugar y de los ambientes en la producción de enfermedades y su distribución en el territorio, propiciando el encuentro entre la medicina y la geografía.

En una mirada retrospectiva a la relación geografía, enfermedad y salud, es posible conocer los principales conceptos formulados y su transición a desarrollos contemporáneos, enmarcados en lo que hoy se conoce como geografía de la salud o geografía médica.

El recorrido por esta visión parte de la naturaleza como determinante de enfermedad, continúa con los miasmas, las topografías médicas y finaliza en el surgimiento de la geografía médica y geografía de la salud.

La naturaleza como determinante de enfermedad

Las enfermedades, el ambiente y la salud se han estudiado a lo largo de la historia de la geografía con diferentes abordajes teóricos y metodológicos. Shamanes, geógrafos, médicos al tiempo que otros profesionales, se interesaron por encontrar los principales elementos relacionados con las enfermedades.

Cada civilización y momento histórico tuvo un grupo de enfermedades características. Las causas asociadas a la ocurrencia de estas, eran interpretadas por las sociedades de acuerdo a su cosmovisión, lo que a su vez determinaba las posibles respuestas, acciones o soluciones por parte de los grupos humanos.

En los griegos se encuentran regionalizaciones en las que se describen los posibles efectos malignos en la salud de los climas en las fajas extremas del planeta. Estrabón, en un documento clásico de la epidemiología y de la geografía médica, planteó el problema de la inhabitabilidad de los ambientes tórridos.

De igual manera Varrón en el siglo I a.c. describe lo siguiente:

Debe tenerse en especial cuidado, al elegir el lugar, en situarlo al pie de una colina boscosa, donde existan amplias praderas y la orientación lo exponga a los más saludables vientos que soplen en la región. Una ubicación frente a este es la mejor, pues goza de sobra en verano y de sol en inverno. Si estás obligado a construir en la orilla de un río, cuídate de no situarte frente a él, pues será extremadamente frío en invierno y malsano en verano. También deben adoptarse precauciones en la vecindad de los pantanos, ya por las razones dadas, ya porque allí se crían ciertos pequeños animales invisibles para los ojos, que flotan en el aire y entran en el cuerpo, a través de la boca y de la nariz y provocan serias molestias. (Varrón, Siglo I a.c. I,12. En: Pickenhayn. b, s.f. , 2)

Las recomendaciones descritas sobre la escogencia del lugar para la localización de poblaciones, pueden entenderse como el resultado de observaciones a lo largo del tiempo, en las cuales, se relacionan claramente condiciones ambientales y los posibles efectos de estas en la salud de la población, otorgando a la naturaleza, un rol determinante de la salud humana.

Bajo esta visión, es posible encontrar al hombre dentro de un territorio-hábitat, que debe cumplir con unas características particulares para que el proceso de asentamiento sea exitoso.

De forma similar, para la cultura indoamericana la salud estaba inmersa y condicionada por las fuerzas de la naturaleza, esta castigaba con la enfermedad y bendecía con la cura, como se expresa a continuación:

Fuerzas naturales dominaban al mundo y, poco a poco, los hombres fueron personalizando estas fuerzas. Todos los fenómenos naturales constituían, de alguna manera, la manifestación de su presencia: el viento, los truenos, y el rayo eran la voz de los espíritus irritados que había que aplacar. […] La presencia de los malos espíritus para explicar la causa de las enfermedades configuró y caracterizó al médico. De la misma manera como se responsabilizaba a fuerzas naturales el origen de las enfermedades, también se atribuía a ellas la curación. (Seggliario, 1969, En: Pickenhayn. b. s.f., 1)

Se identifica claramente el papel determinante de la naturaleza para esta cultura, el hombre indoamericano vivía en un territorio en donde las relaciones establecidas tenían una sola dirección naturaleza-hombre, se encontraba a merced de lo que su hábitat o territorio pudiera proporcionarle, cosechas, enfermedad, sanación, larga vida, etc.

En estas dos culturas separadas en tiempo y en espacio, se denota especialmente el papel otorgado al territorio como un determinante de las condiciones de salud de las poblaciones. El territorio es visto como un hábitat, en el cual las comunidades están inmersas y no pueden modificar ni alterar la intensidad con la que la naturaleza las afecta, simplemente pueden elegir el asentarse o no en determinados lugares.

Surgimiento de los miasmas

La necesidad del hombre por buscar explicación a las influencias naturales sobre la producción de enfermedad en los lugares en los que se desarrolla la vida, fue inicialmente el objetivo principal de la mayor parte de los estudios realizados.

Hipócrates en su obra “Aires, aguas y lugares” menciona como estos tienen unas características que propician el surgimiento de determinadas enfermedades, él sintetizaba la dinámica de las relaciones entre la naturaleza y los parajes humanos, a través de la generación de enfermedad en dichos lugares. La aparición de algunas enfermedades violentas ocurría con el cambio de las estaciones climáticas (Dubos, 1975 : 63).

Al mismo tiempo, señala claramente como el médico debe moverse entre la medicina y la geografía, puesto que al identificar la orientación de los pueblos, los vientos a los que está expuesto, la procedencia y tipo de aguas que consumen las personas y los cambios de estas variables con las estaciones climáticas, podría saber con cierta precisión, las enfermedades que se presentarían en determinada población.

De nuevo es evidente como las enfermedades se consideraban un producto de las condiciones naturales del ambiente. Así, lugares específicos y factores como el clima, el relieve, condiciones meteorológicas, etc., caracterizaron el estudio de la distribución de las enfermedades, durante un largo periodo de tiempo.

En el siglo XVII, se formula la teoría miasmática por parte de Thomas Sydenham y Giovanni Lancinsi, quienes reinterpretaron los escritos legados por los griegos, y le sumaron el enigma del hábitat, concepto reciente en esta época (Pickenhayn. b, s.f, 2). Esta teoría atribuía las enfermedades a “imperceptibles seres volátiles producto de la descomposición de la materia orgánica, y que gustaban para su desarrollo de los lugares cálidos, húmedos y sombríos”(Bonastra, 2000,1), es decir, las enfermedades se producían en hábitats determinados.

Con el desarrollo de la teoría miasmática, se realizaron estudios donde el encuentro entre medicina y geografía es recurrente. Fueron conocidos como topografías médicas, al ser estudios detallados de localizaciones específicas, en los que se llevaron a cabo descripciones precisas de las ciudades que presentaron alguna enfermedad, identificando su naturaleza, evolución y tratamiento (Araujo, et. al 2003, 2).

En Latinoamérica la aplicación de la teoría miasmática surge, entre otros, en los trabajos realizados por los médicos Carlos J. Finlay y Carlos Chagas. El primero identificó el mecanismo de transmisión y el vector de la fiebre amarilla, antes de conocer el agente patógeno. De forma similar Carlos Chagas vislumbró el ciclo de transmisión de la enfermedad de Chagas, al observar el vector, el barbero conocido también como vinchuca o chinche alada (hemíptero hematófago: Reduviidae); antes de identificar el agente infeccioso y los síntomas. En ambos casos los autores lograron establecer los vínculos entre el ambiente, el vector y la salud (Iñiguez, 2003).

Según Pickenhayn, los miasmas conjuntamente con la peste y la sanación fueron la base epistemológica clásica de la geografía médica. El punto de partida y de llegada de esta geografía era la enfermedad y no la salud.

De la geografía de las enfermedades a la geografía médica

La geografía médica con un enfoque tradicional se vale de estrategias emparentadas con la ecología, como son la cartografía médica, la ecología de las enfermedades y los estudios de asociación que permiten explicar los complejos patógenos y su localización (Aktar,1991, 4)

Bajo un enfoque más ecológico se hizo necesario realizar descripciones detalladas de los espacios, de manera que se encontraran en el ambiente los determinantes y la evolución de las enfermedades en dichos lugares. Estas condiciones estaban básicamente relacionadas con la sanación del ambiente, haciendo posible la formulación de tratamientos para las enfermedades y consolidando la corriente higienista.

Simultáneamente surgió otro enfoque orientado en la medicina de la zona ecuatorial, en él se establecía la influencia del clima, la topografía y los ambientes naturales, principalmente de las zonas intertropicales, como determinantes de la ocurrencia de ciertas enfermedades.

Ejemplo de este enfoque en nuestro país fue el estudio realizado por el médico Luis Cuervo Márquez en 1915, denominado: “Geografía médica y Patología de Colombia, contribución al estudio de las enfermedades intertropicales”, el cual señala cómo la variación de climas modifica las enfermedades que se desarrollan en ellos ó que producen otras que les son propias, tal como la fiebre amarilla, el coto, el carate, en regiones determinadas y la fiebre tifoidea o la neumonía cuya evolución es diferente en climas tórridos o fríos (Cuervo, 1915, 4).

Otro ejemplo de estos trabajos fue realizado por el médico Evaristo García Piedrahita en el Cauca y en Cali, quien debido a su vocación investigadora desarrollo trabajos como, “Los ofidios venenosos del Cauca”(1896), “Los Gusanos Urticantes del Valle del Cauca”(1910) y “Climas del valle del Cauca” (1913) los cuales hacían alusión acerca de los padecimientos producidas en estas zona y que eran atribuidas a ciertos seres vivos que al tener contacto con los humanos producían enfermedades, que además eran favorecidas por las condiciones ambientales y del clima y las cuales podían desencadenar la muerte.

Después de la I guerra mundial, la teoría miasmática que era la base de esta mirada de la enfermedad, pasó a ser reemplazada por la teoría bacteriológica de Pasteur, en la que se planteaba que la propagación de las enfermedades ya no se daba por efluvios volátiles sino, por seres invisibles al hombre conocido como microbios, solamente observables a través de instrumentos apropiados.

Esta corriente demostraba el nuevo interés de la medicina y de los profesionales de las ramas de la salud, por curar a los hombres y no a los contextos que producían los problemas de la salud.

Posteriormente se retoma la corriente higienista, donde el ambiente construido de las ciudades influía en la propagación de ciertas enfermedades. Estos ambientes se consideraron como instrumentos de gran importancia en el análisis y observación del espacio urbano y regional, haciendo localizaciones más específicas, con el fin de desarrollar políticas de salubridad y control para la prevención de las epidemias.

Se desarrollaron estudios para la identificación, análisis y distribución de enfermedades en el espacio, enfocados principalmente en enfermedades infecciosas y parasitarias que aquejaban a las poblaciones y que se asociaron a factores ambientales determinantes de ciertas epidemias y pandemias.

Jean Brunhes uno de los pioneros de la geografía médica y ampliamente reconocido por su trabajo de “Geografía Humana”, estableció una diferencia entre lo que debía ser geografía médica y lo que hasta el momento se había desarrollado, nombrándola como geografía de las enfermedades:

¿Existe una geografía médica? Debiera decirse, con más exactitud, que hay una geografía de las enfermedades. Los descubrimientos del último cuarto de siglo lo han demostrado claramente. ¿Por qué? Porque hay indudablemente una geografía de los roedores, de los insectos o de los acáridos que transmiten el paludismo, la fiebre amarilla, el tifus, la peste y todas las tripanosis. La conexión entre el cuadro natural y el hombre se establece por medio de otros seres vivientes que es preciso estudiar primeramente (Brunhes, 1930/1948:253, En: Pickenhayn. b, s.f., 3)

Este cuestionamiento es resuelto con el aporte del geógrafo francés Maximilien Sorre, el cual consideró la enfermedad como un sistema de complejos patógenos.

Los complejos patógenos son la trama de relaciones presentes con relativa intensidad y variación en el tiempo, dadas entre el hombre, los seres vivos y el medio (Curto de casas, 2004, 4).

Max Sorre definió a los complejos patógenos de la siguiente manera:

“…Son complejos biológicos más o menos estables, más o menos localizados, formados por el hombre, el agente causal de la enfermedad, los vectores, todos los seres vivos y el medio, que condicionan o comprometen la existencia de la enfermedad. Los calificó de patógenos porque su existencia y su actividad concluyen con la producción de la enfermedad.”(2004, 4)

Este sistema de complejos patógenos está compuesto por los agentes etiológicos, los vectores, los reservorios, el hombre y el ambiente, que según Susana Curto de Casas (2004) corresponden a:

Agentes Etiológicos: son los que causan la enfermedad, pueden ser virus, chlamidias, rickettsias, bacterias, hongos, protozoarios, metazoarios. Estos tienen como ambiente de vida al hombre y los animales y pueden variar en las estaciones, en el espacio o en las etnias.

Vectores: la mayoría son artrópodos y transmiten el agente etiológico de un huésped a otro. Presentan una alta dependencia de las condiciones del medio.

Reservorios: son animales que hospedan el agente etiológico, logrando que este lleve a cabo su ciclo biológico.

Hombre: tiene la capacidad de dar permanencia o no al complejo. Puede inducir la difusión con los movimientos poblacionales o puede favorecer la declinación de éste modificando el funcionamiento o difusión del patógeno.

Ambiente: todas las condiciones externas que rodean al individuo o la comunidad. Estos son estímulos que pueden ser físicos, biológicos y sociales.

Aunque este sustento teórico sólo fue aplicado por Sorre para las enfermedades infecciosas, el concepto de patógeno se amplió en virtud de su etimología pathos = dolencia y genos = engendrar. La aplicación de este término en otros contextos hace posible hablar de ecopatógenos (patologías de origen del medio natural), sociopatógenos (patologías de origen social) y tecnopatógenos (patologías que tiene su origen en el uso de la tecnología). (2004, 7)

El sistema de los complejos patógenos sumado a la sanación, la peste y los miasmas consolidaron la geografía médica desarrollada a mediados del siglo XX (Pickenhayn. b, s.f., 4). Sólo hasta 1949 se le otorgó reconocimiento oficial como Geografía médica, durante el Congreso Internacional de Geografía en Lisboa.

En la misma década, la Organización Mundial de la Salud - OMS, amplió el concepto de salud considerándola como algo más que la ausencia de enfermedad e incorpora conceptos como el de bienestar físico, psíquico y social de la población.

En la geografía médica se continuó con investigaciones que manejaban un enfoque físico principalmente, sin limitarse a estudios de difusión de enfermedades infecciosas; por el contrario, se incluyeron enfermedades no infecciosas y crónicas, como el cáncer (Olivera, 1993,10).

Nuevos aportes se incorporaron debido a la necesidad que surgía en cuanto a los problemas de salud. Los países desarrollados empezaron a ser los más estudiados, se modificó la escala de análisis, se realizaron estudios de distribución y accesibilidad de los equipamientos sanitarios y de los servicios médicos.

Lo anterior aunado al trabajo que se estaba realizando desde hace un tiempo, dieron paso a una disciplina más completa, denominada Geografía de la Salud. Su fin es realizar una buena planificación de servicios médicos teniendo en cuenta los patrones de morbilidad de la población, ya que poco sirven equipamientos sanitarios abundantes y subutilizados si el problema radica en los riesgos medioambientales de poco efecto. El nuevo nombre de la disciplina fue propuesto por la Comisión de Geografía Médica de la U.G.I., en el Congreso de Moscú en 1976 (1993, 11, 12)

VISIÓN CONTEMPORÁNEA DE LA RELACIÓN GEOGRAFÍA, ENFERMEDAD Y SALUD

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