HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO

Definición: 

Se habla de hipertensión en el embarazo cuando la tensión arterial diastólica es mayor a 90 mmHg y la sistólica es mayor a 140 mmHg, o un incremento de la TA sistólica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastólica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.

Clasificación:

• Preeclampsia: es la HTA propia del embarazo y se caracteriza además por proteinuria, y presencia o no de edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia  a  las  nulíparas,  aparece  después de las 24 semanas de gestación y es típicamente reversible en el posparto inmediato.

• Eclampsia: Caracterizada por el desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia.

• HTA  crónica  de  la  embarazada:  es  la elevación tensional detectada antes del embarazo o durante las primeras 24 semanas de gestación, la HTA se exacerba durante el embarazo y aparece  edema  y  proteinuria,  esto  se  denomina HTA crónica más preeclampsia.

Las mujeres con hipertensión preexistente (crónica) tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, y el pronóstico para la madre y el feto es peor que en los casos en los que la hipertensión se desarrolla por primera vez durante el embarazo. Casi una de cada cuatro mujeres hipertensas desarrollará preeclampsia durante el embarazo, típicamente durante la mitad del mismo.

HTA esencial desencadenada por el embarazo: se refiere a la elevación tensional transitoria que se presenta en forma recurrente en embarazos sucesivos.

Para otros es aquella que se desarrolla durante el embarazo, especialmente al final de la gestación, en el parto o en las primeras 24 hs del puerperio.

Factores de riesgo:

Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad materna, sobre todo cuando ésta es menor de 18 o mayor de 35 años, primigravidas, la desnutrición y la pobreza, el bajo nivel de instrucción, las gestaciones múltiples, el embarazo molar, las mujeres diabéticas o con lupus eritematoso.

Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de proteína S (impide la coagulación de la sangre), factores genéticos como historia familiar donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al embarazo.

Diagnostico:

-Preeclampsia: en muchas oportunidades la primera manifestación de la enfermedad es la elevación de las cifras tensiónales que generalmente es asintómatica y es detectada en el control prenatal. La hipertensión es generalmente leve o moderada, en la mayoría de los casos no excede valores de 160/110 mmHg.

La proteinuria es considerada patológica cuando la concentración de proteínas es mayor a 300 mg en orinas de 24 Hs. La magnitud de la proteinuria reviste especial importancia para evaluar severidad y progresión de la preeclampsia.

El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retención  hidrosalina  en  cara,  manos  y  región lumbosacra se instala tardíamente. Se aprecian clínicamente por la depresión que deja la presión del dedo sobre la cara in- terna de la tibia o el tobillo.

Cuando se presente elevación tensional durante el  embarazo, aun cuando  no se documente la presencia de proteinuria, si se acompaña de cefaleas, visión borrosa, dolor abdominal o alteraciones en las pruebas de laboratorio se debe considerar como muy probable la preeclampsia.

La alteración hepática usualmente es subclínica aunque puede manifestarse con náuseas, vómitos y dolor epigástrico o en hipocondrio derecho y con menos frecuencia ictericia. Estos síntomas son frecuentes en la preeclampsia grave y más aun cuando ésta se complica con el síndrome de Hellp (enfermedad multisistemica que sirve como elemento pronostico desfavorable). Se caracteriza por la presencia de anemia, disfunción hepática con elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.

-Eclampsia: en ausencia de otros factores etiológicos, la presencia de convulsiones  focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con HTA inducida por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato. La gravedad no resulta de la extensión y topografía de las lesiones cerebrales, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgánico y de la activación de la coagulación, las complicaciones  intracraneales más  temidas  son  los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensión endocraneana.

Cuando esta por desencadenarse el ataque convulsivo, hay un corto periodo con síntomas genéricos e inespecífico denominado eclampsismo que presenta las siguientes  manifestaciones:  

Trastornos  nerviosos; como excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, elevación aguda de la presión arterial, diplopía, vértigos, zumbidos, hormigueo en la cara y las manos, epigastralgia y sequedad de boca. Coma eclámptico,  las convulsiones que caracterizan a la eclampsia no son, sin embargo un prerrequisito para rotularla como tal. Estos casos son habitualmente más graves que aquellos en los que se presenta un coma a continuación de la convulsión. El coma puede ser de pocas horas o llegar a las 12 o 24 horas, cuando se prolonga más seguramente la paciente muere.

Como en realidad el factor etiológico de la preeclampsia-  eclampsia  aún  continúa  en  investigación, el diagnóstico se hace tardíamente en la mayoría de los casos. Por lo tanto es muy importante elaborar una historia clínica prenatal detallada. La atención prenatal (control prenatal), reduce la mortalidad materna y prenatal, partos prematuros y el número de productos con bajo peso al nacer, también permite identificar factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazo.

En la anamnesis deberán recogerse datos de los antecedentes familiares, del compartimiento de la presión arterial en los embarazos anteriores si los hubiera, y en caso de existir HTA en ellos precisar la época del embarazo en la que se presentó.

En el examen físico se valorará el compromiso de conciencia, la presencia de 3° o 4° ruido en la auscultación del corazón puede que expresen insuficiencia cardíaca, la presencia de edemas en cara, manos y región lumbosacra. Es importante  valorar el peso corporal y el fondo de ojo en el que se podrá observar vasoconstricción arteriolar y aumento de brillo retiniano en las pacientes hipertensas.

El edema afecta aproximadamente al 85 % de las mujeres con preeclampsia, en estos casos es de aparición rápida y puede estar asociado con una rápida ganancia de peso.

En cuanto al registro de la tensión arterial, para realizar el diagnóstico de HTA en la mujer embarazada es preciso conocer la evolución de las cifras tensiónales. Esto constituye un argumento más a favor de la necesidad de realizar controles prenatales precoces y frecuentes. En el momento de medir las cifras tensiónales es necesario evitar estímulos capaces de elevar la T.A como estres, frío, ejercicio, dolor, vejiga llena, etc.

El enfoque clínico de la paciente está dirigido a evaluar la severidad del síndrome hipertensivo, realizar el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de hipertensión del embarazo y precisar la magnitud del daño causado por la HTA en los parénquimas maternos (encéfalo, corazón,  riñones,  vasos sanguíneos)  y  en  la unidad feto placentaria.

Signos y síntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales  y descompensación cardiopulmonar.

En el examen obstétrico se evaluará la vitalidad y crecimiento fetal y su relación con la edad gestacional, mediante la medición de la altura uterina.

Exámenes complementarios:

Evaluación materna, están encaminados a estimar el funcionamiento de los principales órganos que pueden estar comprometidos en la preeclampsia. Se deben solicitar pruebas de laboratorio para evaluar los siguientes sistemas: hematológico, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y coagulación sanguínea.

Hematológico: la hemoconcentración es el hallazgo más sobresaliente y se comprueba por un aumento del hematocrito. La alteración se produce porque hay un desplazamiento del líquido intravascular hacia el espacio extracelular.

Renal: el citoquimico de orina permite identificar la proteinuria la cual es casi constante. La presencia de cilindros indica el compromiso de la unidad renal. Cuando la paciente se encuentra hospitalizada es mejor analizar los valores en una muestra de 24 horas.

En el embarazo normal, la uremia, el nitrógeno ureico y la creatinina sérica se encuentran en niveles bajos por lo cual ascensos discretos pueden pasar inadvertidos. Por esta razón la función renal se debe evaluar mediante el cléarance de creatinina.

Cardiovascular: el principal estudio es el ECG, especialmente en los casos graves donde se requiere el uso de hipotensores.

Coagulación sanguínea: la trombocitopenia es el hallazgo más constante en la preeclampsia asi como también en la eclampsia. Se debe evaluar también el fibrinogeno, el tiempo parcial de tromboplastina y la protrombina para descartar una CID (Coagulación intravascular diseminada).

En cuanto al diagnóstico por imágenes en la eclampsia no resulta habitual solicitar estudios por imágenes dado que, en la mayor parte de los  casos,  las  convulsiones  son  controladas con inmediata recuperación sin secuelas neurológicas. No obstante, su indicación es indiscutible en pacientes que persisten con convulsiones, en las que no recuperan el estado de conciencia en el período post-comicial inmediato o que presentan signos de déficit neurológico focal o de irritación meníngea. Se puede indicar en  TAC o RNM

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