HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

INTRODUCCIÓN:

La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha habido épocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un auténtico azote, produciendo auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / año en los países desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los últimos años, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadicción) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad.

 La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infección se adquiere habitualmente por vía aerógena por inhalación de partículas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flügge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalación de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es más frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomáticas, pero muchas veces asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curación,  suele permanecer contagioso unos 2 años; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infección pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%.

 Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higiénico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados),  por la edad (más frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crónicas, sarampión, etilimos, gastrectomía, SIDA, drogadicción y tratamientos con corticoides o inmunosupresores.

 Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda); vacunación de la población con BCG (protege alrededor del 80% de la población vacunada), y uso de tuberculostáticos en personas contagiadas.

LA TRIADA ECOLOGICA.

Agente:

M. tuberculossis, el bacilo de Koch, presenta tales características que lo hacen virtualmente único entre los microorganismos patógenos; por ejemplo, su capacidad no solamente de sobrevivir sino también de multiplicarse dentro de nuestros fagocitos; esta característica le permite a esta bacteria "esconderse" de los otros mecanismos defensivos del hospedero, como lo hace el VIH. La velocidad de su reproducción también es diferente a otras bacterias productoras de enfermedad; mientras las bacterias comunes pueden, en condiciones óptimas, duplicar su número cada 20 minutos, el bacilo de Koch lo hace cada 22 horas; por ésta razón se dice que es de crecimiento lento.

Mycobacterium tuberculossis es un bacilo aerobio, ácido alcohol resistente (BARR son las siglas de Bacilo Acido Alcohol Resistente) y que presenta resistencia con facilidad frente a los fármacos que se utilizan para combatirlo. Estas características del bacilo nos explican su localización pulmonar preferente (el bacilo es aerobio), por qué no es conveniente cultivarlo para establecer el diagnóstico (crecimiento lento) y en cambio se recurra a la tinción de Ziehl-Neelsen para evidenciarlo ya que este método (baciloscopía) es un examen de gabinete barato, seguro, cómodo y Rápido para identificar a la bacteria BAAR y realizar el diagnóstico. El conocimiento del gérmen

también es necesario para explicar las características de la infección: el bacilo crece lentamente porque su mismo metabolismo es lento; de esta manera puede persistir durante años dentro del hospedero para producir posteriormente manifestaciones de enfermedad (tuberculosis). También este metabolismo tan bajoexplica el por qué el tratamiento antituberculoso debe mantenerse durante muchos meses y nunca con un solo fármaco (pues aparecerían bacilos resistentes); no se conoce ninguna toxina producida por el bacilo, su patogenicidad la ejerce por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV (tardío). M. tuberculossis puede vivir mucho tiempo en los lugares oscuros y húmedos, pero los rayos del sol lo destruyen en cuatro o cinco horas. La resistencia al ácido y al alcohol significa que la bacteria toma los colorantes con dificultad, pero una vez teñida, es capaz de soportar la acción de ácidos minerales fuertes o de alcohol sin que pierda la tinción. Esta característica se debe al alto contenido en ceras que presenta su pared celular. Por otra parte esta pared celular le da gran resistencia contra los fagocitos y otros mecanismos de defensa del organismo.

Hospedero:

A pesar de los importantes progresos que han ocurrido en nuestro siglo para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar, esta enfermedad permanece como una amenaza constante sobre el género humano. Se considera que mas del 20% de la población mundial se encuentra infectada por el bacilo y cada año ocurren entre 8 y 10 millones de nuevos casos de la enfermedad que causan entre 3 y 5 millones de muertos. Entre la población mas expuesta al riesgo se encuentran los niños de los países en vías de desarrollo, los niños latinoamericanos; entre los niños del tercer mundo se calcula que, cada año ocurren 1,300,000 nuevos casos que provocan 400,000 muertes también cada año. Incluso en los orgullosos Estados Unidos de Norteamérica, el empeoramiento del nivel de vida se refleja en la incidencia de la enfermedad:

durante el año de 1990 se presentaron 25,000 nuevos casos de tuberculosis en niños y adultos. La tuberculosis pulmonar afecta a los seres humanos cuya inmunidad disminuye por causas diversas: mala nutrición, etapa de la vida, enfermedades intercurrentes, etc. Aunque potencialmente cualquier persona puede ser infectada, las personas sanas y bien nutridas parecen resistir bien la infección.

Ambiente:

Si bien la TB es una enfermedad bacteriana, se encuentra fuertemente determinada por los factores sociales. Ambientes favorables para la tuberculosis son la guerra, la pobreza y la sobrepoblación. Podemos encontrar un fundamento histórico en las epidemias de tuberculosis: éstas tienden a presentarse en las poblaciones que sufren guerra, migraciones, mala nutrición e inadecuadas condiciones higiénicas. Todo esto ocurre cuando la economía se encuentra mal, la tuberculosis es hija de la pobreza. Y actualmente la pobreza se presenta en todo el mundo. A pesar de estas impresionantes cifras, en los países ricos priva la ingenua creencia de que, esta enfermedad, es un problema del pasado. La mayoría de sus habitantes, con un alto nivel de vida rara vez son víctimas de "la peste blanca" y, cuando ésta se presenta, se encuentran disponibles las drogas que pueden vencerla. Los médicos y servicios de salud así como las compañías farmacéuticas suponen, con razón, que el problema concierne principalmente a los países del llamado "tercer mundo", con su bajo nivel de vida, su gran densidad de población y, sobre todo, con su pobreza crónica que debilita a sus habitantes y los torna vulnerables a la invasión del germen. En efecto, cuando observamos las tasas de incidencia de la enfermedad en nuestro continente, destacan países como Canadá que presenta una tasa de 3,9 (por 100,000 habitantes) y los prósperos Estados Unidos con 6,6 casos; estas cifras contrastan con Argentina y México con 18 y 20 casos, y mas aún con Perú y Bolivia que presentan 89 y 101 casos por 100,000 habitantes respectivamente. No resulta extraño que los países favorecidos aflojasen su vigilancia. Puesto que, en su población, se presentan otros problemas cuyas soluciones exigen grandes inversiones de dinero: las enfermedades degenerativas, el SIDA, etc. Este estado de ánimo tiende a cambiar ante la inexorable fuerza de los hechos recientes: la aparición del SIDA ha conseguido que la epidemia de tuberculosis se extienda a los países que se consideraban libres de ella.

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