Hemoragia Digestiva Baja

Introducción

Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. La entidad se manifiesta en forma de hematoquecia, aun-que en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas.

La HDB representa aproximadamente el 20–25% de todas las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población la está convirtiendo en un motivo de ingreso hospitalario cada vez más frecuente.

La HDB constituye una causa importante de ingreso a la Sala de Emergencias de cualquier centro médico. Su evolución espontánea supone la detención del sangrado en una proporción importante de pacientes.

La modalidad masiva del sangrado, sin embargo, reconoce causas un tanto diferentes y una norma evolutiva diferente. La angiodisplasia y la diverticulosis del colon son las causas generalmente evocadas.

La mayoría de las series quirúrgicas publicadas son pequeñas poco comparables en cuanto a la etiología del sangrado. La elección del procedimiento quirúrgico está influenciada significativamente por el estudio preoperatorio de localización, el cual es muy variable en las distintas experiencias y dependiente de la disponibilidad del método.

Entre los motivos de consulta más frecuentes en patologías del tracto digestivo encontramos:

- sangre en las evacuaciones

- cambios en los hábitos intestinales

- dolor

- abdominal severo,

- pérdida de peso

- acidez

La hemorragia digestiva baja se puede presentar en una variedad de patologías entre las que encontramos a las neoplasias. La patología oncológica del tubo digestivo ocupa uno de los primeros lugares en el mundo, estando nuestro país no exento del mismo.

Uno de los problemas que acarrean las hemorragias digestivas es la pérdida crónica de sangre. En Paraguay, la anemia constituye un problema de Salud Pública, ya que en muchos casos se presenta desde edades tempranas. Mientras no se trate la causa de fondo de la hemorragia digestiva, el organismo no podrá compensar la pérdida de sangre.

En la literatura se sostiene que la mayoría de las HDB requieren de manejo médico, aunque existe entre un 10 y 15% que necesitarán de un tratamiento quirúrgico y en este caso la morbilidad y mortalidad pueden alcanzar niveles importantes. El objetivo del presente trabajo es determinar cómo se procede a la valoración inicial y manejo del paciente que

Marco Teórico

La hemorragia digestiva baja (HDB) representa aproximadamente entre el 20% y el 25% de todas las hemorragias digestivas y se define como aquel sangrado que tiene un origen distal al ángulo de Treitz en el tracto digestivo (Figura 1, ver anexo). Representa un número muy importante de ingresos hospitalarios en servicios tanto médicos como quirúrgicos. En un alto porcentaje con manejo conservador la HDB cede espontáneamente, especialmente en aquellos pacientes con hemorragia por divertículos.

El tratamiento médico y/o el quirúrgico se precisa tan solo en un escaso porcentaje de los casos. Muchos de estos pacientes están inestables hemodinámicamente y/o han recibido numerosas transfusiones de hematíes. Para aquellos pacientes de esta minoría la mortalidad incluso en centros hospitalarios terciarios excede el 15% al 20%.

En aquellos que se someten a cirugía urgente la mortalidad alcanza entre el 20% y el 50%.

Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad asociada con la cirugía urgente de la HDB, las técnicas menos invasivas son y deben ser una opción de tratamiento preferente, incluyendo la colonoscopia con coagulación y la embolización transcatéter. La colonoscopia está muy limitada en la hemorragia masiva, situación muy habitual en estos pacientes, debido a la mala visualización del punto sangrante por el abundante contenido hemático en la luz intestinal. Es una técnica adecuada para los pacientes en los que hay un cese espontáneo del sangrado y pueden ser preparados adecuadamente. Hemos de decir que es la técnica ideal para pacientes con patología maligna, rectal, sangrado de novo y en aquellos con sangrado lento pero persistente como ocurre en la isquemia o la colitis infecciosa.

El diagnóstico angiográfico y el tratamiento transcatéter de la HDB se ha desarrollado rápidamente especialmente a partir de 1970, año en que se describió la técnica de embolización vascular. Inicialmente se utilizó la infusión selectiva en la arteria mesentérica superior de vasopresina. El uso de este agente vasoconstrictivo se asoció rápidamente con altos índices de resangrado y complicaciones como la isquemia, siempre mayor en la hemorragia digestiva baja que en la hemorragia digestiva alta.

Esto dio lugar a un parón brusco en su utilización pero potenció el desarrollo de los microcatéteres, que permitían la canulación selectiva de vasos de menor calibre, y nuevos materiales de embolización como el PVA (polivinyl alcohol) y las espirales metálicas, que desde su inicio mejoraron los resultados en el ámbito de la radiología intervencionista en muchos campos, pero sin lograrlo en la HDB, donde de nuevo se comunicaron casos de fallo de la técnica e isquemia. Estos primeros datos negativos se vincularon a la embolización proximal a la arteria marginal del colon, que permite el paso de sangre por vía colateral hacia las arterias intramurales en el punto de extravasación. La incidencia de isquemia relacionada con la embolización selectiva se ha situado en la pasada década entre 0%¬ 22%, con cirugía subsiguiente en menos de un 10% de los pacientes. En series más recientes la incidencia de isquemia ha descendido bruscamente debido al uso de partículas de mayor tamaño, espirales metálicas y mayor experiencia de los radiólogos intervencionistas. Desde 1997 son muy escasos los artículos que refieren índices significativos de isquemia, situándose en la actualidad la incidencia por debajo del 5%

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia anual se estima en 20 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se presenta mayoritariamente en pacientes de edad avanzada, por lo que debido al envejecimiento progresivo de la población se está convirtiendo en un motivo cada vez más frecuente de ingreso hospitalario.

En la gran mayoría de los casos tiene su origen en el colon, mientras que la hemorragia digestiva que se origina en el intestino delgado es mucho más infrecuente y suele representar un problema diagnóstico y tener una peor evolución clínica. La HDB es, en general, autolimitada y cesa espontáneamente. Sin embargo, en un 20% de los casos la hemorragia es persistente o recidiva tras el ingreso en el hospital y requiere algún tipo de intervención invasiva para conseguir la hemostasia. Aunque clásicamente la hemorragia persistente ha requerido una resección quirúrgica, los avances endoscópicos y angiográficos ofrecen en la actualidad nuevas opciones terapéuticas.

Aunque el diagnóstico definitivo del origen de la hemorragia es esencial para el tratamiento apropiado, el objetivo inicial del tratamiento del paciente con HDB aguda es la reanimación, el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea.

La estrategia diagnóstica y terapéutica recomendada se esquematiza en algoritmos, que en la actualidad no son universales, y que se basan en la experiencia local, disponibilidad de medios y preferencias personales.

Cuando revisamos la literatura existente se observa que existen muy pocos estudios con calidad metodológica y nivel de evidencia suficiente para guiar, de acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, el manejo óptimo de la hemorragia digestiva baja. La literatura endoscópica nos recomienda su uso, la literatura intervencionista el suyo y la literatura quirúrgica, por consiguiente, también intenta imponer su papel. Con este trabajo de investigación intentamos aclarar la seguridad y eficacia de la embolización supraselectiva o superselectiva en la HDB basándonos en la evidencia existente en la literatura y en los resultados de un estudio en nuestro medio, para poder compararlo con los datos más recientes del tratamiento endoscópico y quirúrgico.

CLASIFICACION

La descripción de la cantidad de sangrado observada por parte del paciente no es un buen indicador de la gravedad de la rectorragia. En un sentido amplio y a efectos prácticos, para valorar la gravedad de la rectorragia, hemos de evaluar la posible repercusión hemodinámica.

La palidez cutáneo-mucosa, en ausencia de repercusión hemodinámica, nos puede orientar acerca de la cronicidad y/o larga evolución del sangrado aunque su valor es limitado.

Una regla de predicción clínica para valorar la gravedad del sangrado rectal agudo ha sido elaborada y validada recientemente. Esta regla mostró siete factores de riesgo independientes significativos: frecuencia cardíaca (FC) mayor o superior a 100 lat/min, presión arterial sistólica (PAS) por debajo o igual a 115 mmHg, síncope, rectorragia durante las primeras 4 horas de evaluación, exploración abdominal no dolorosa, ingesta de ácido acetilsalicílico, y más de dos comorbilidades (índice de Charlson). Esta regla, elaborada en un medio hospitalario, es necesario que sea validada en atención primaria (AP) para conocer su verdadero alcance y utilidad.

En la valoración clínica inicial de la repercusión hemodinámica se han de tener en cuenta la sintomatología

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