Hemoragia Dijestiva Alta Y Baja

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y BAJA

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una entidad cuyo conocimiento y manejo resulta esencial para los médicos en general así como para cirujanos, intensivistas y gastroenterólogos en particular, sin olvidar tampoco al personal de enfermería que también debe conocer los aspectos fundamentales de la conducta a seguir con estos pacientes, teniendo en cuenta que dicha patología resulta una de las emergencias médicas más comunes, cuyos casos requieren de atención médica urgente.

En Estados Unidos se describen anualmente más de 250 000 enfermos de HDA y es responsable de hasta 20 000 muertes al año en dicho territorio. Aunque su incidencia varía en los distintos países, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 pacientes por cada 100 000 habitantes, con una tasa de internación hospitalaria anual de alrededor de 100 afectos por cada 100 000 ingresos. Esto representa un número elevado de hospitalizaciones y un consumo importante de recursos humanos y materiales

Es la complicación más frecuente de la ulcera gastroduodenal (UGD), aproximadamente 20 % de los pacientes ulcerosos tienen al menos un episodio de HDA en la evolución de su enfermedad. En los EUA 150 000 pacientes son hospitalizados cada año por ulcera sangrante; la mortalidad hospitalaria por HD aguda en la última década ha oscilado entre 4 y 10 % por ulcera sangrante, siendo la secundaria a hipertensión portal (HTP) de 18 y 30 %.

Con estos datos estadísticos se puede entender la preocupación en nuestro servicio de gastroenterología del Hospital CQ ¨Hnos. Ameijeiras¨ por establecer una metodología eficaz en la conducta a seguir frente a estos enfermos, cuyo principal objetivo es la mejoría en la calidad de atención hospitalaria a nuestra población, lo cual repercutirá positivamente también en el aspecto económico, reduciendo los costos de dicha asistencia. Lo mismo perseguimos con los pacientes que se presentan con episodios de hemorragia digestiva baja (HDB) aunque afortunadamente en un elevado número de casos el sangramiento se controla espontáneamente o se autolimita.

OBJETIVOS

• Garantizar una atención rápida y eficiente a los pacientes con HDA y HDB.

• Reducir la estancia hospitalaria y con ella, los costos en pacientes con HDA y HDB.

• Disminuir la morbi-mortalidad de pacientes con estas complicaciones.

DESARROLLO

Hemorragia digestiva alta no variceal (HDANV)

Es quella que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz y que obedece a múltiples causas, excepto a la presencia de várices esofágicas u otra expresión de hipertensión portal. Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya sea como sangre fresca o en pozo de café, de melena, de ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia. Constituye una urgencia médico quirúrgica que puede asociarse a trastornos hemodinámicos y a shock hipovolémico.

Etiología

• Las dos causas más frecuentes son

• Ulcera péptica

• Gastropatía por antinflamatorios no esteroideos (AINEs)

• Otras:

• Esofagitis

• Fístula aortoentérica

• Úlcera por strés

• Lesión de Dieulafoy

• Erosiones gástricas

• Trauma mucoso (cuerpo extraño)

• Ectasias vaculares

• Tumor ulcerado

• Síndrome de Mallory- Weiss

• Causa no precisada

Conducta a seguir

• Evaluación inicial del paciente

• Estado de conciencia (consciente o no)

• Anamnesis

 Historia de ulcera

 Antecedentes de hepatopatía.

 Sangrado digestivo o no anterior y su causa.

 Consumo de AINEs y esteroides.

 Enfermedades asociadas; por ejemplo, discrasia sanguínea.

 Edad.

 Examen físico

 Vigilar frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA) y frecuencia respiratoria (FR).

 Estigmas periféricos de hepatopatía crónica.

 Descartar sangramiento de causa otorrinolaringològica (ORL) o de vías respiratorias.

 Tacto rectal: comprobar melena.

 Valorar cuantía de la hemorragia y clasificarla según el Colegio Americano de Cirugía (Cuadro 1):

Cuadro 1: Hemorragia digestiva alta y baja

• Exámenes complementarios

• Hemograma urgente

• Plaquetas

• Hemoquímica urgente (glicemia, creatinina, tranasminasas glutámico

pirúvica (TGP) y oxalacética (TGO), fosfatasa alcalina (FAL) bilirrubinas,

albúmina) • Coagulograma mínimo (tiempo de protrombina y tiempo parcial de

tromboplastina con caolín (TP y TPT-caolín)

• Ionograma urgente: cloro, sodio y potasio (Cl, Na y K).

• Pasar sonda nasogástrica: de valor pronóstico, evolutivo, terapéutico y

como preparación previa a la endoscopia oral. No recomendamos el

lavado gástrico como método para cohibir la hemorragia.

Conducta según cuantía de la hemorragia

• Hemorragia leve

• Observación

• Tratamiento ambulatorio según diagnóstico clínico y endoscópico

• Hemorragia moderada o grave (Grado II al IV)

• Tener en cuenta:

 Edad

 Estabilidad hemodinámica

 Antecedentes de hemorragia digestiva alta (HDA)

 Enfermedades asociadas

 Trastornos de la coagulación

 Hematemesis y/o melena abundante

• Valoración por la guardia de cirugía.

• Ingreso en unidad de cuidados intermedios o intensivos (UCIM o UCI)

según necesidades.

• Canalizar vena profunda.

• Estabilización hemodinámica:

 reponer volumen con suero fisiológico, ringer-lactato o dextran-40,

en espera de transfusión sanguínea si es necesario.

 Transfusión de glóbulos rojos si hemoglobina < 8O g/L.

 Plasma fresco, concentrado de plaquetas si existen trastornos de la

coagulación

 Garantizar ventilación pulmonar y oxigenación: oxígeno por

mascarilla nasal o intubación endotraqueal.

 Panendoscopía urgente

— Debe realizarse lo más precozmente posible una vez se encuentre el paciente estable hemodinámicamente: – Si hemorragia leve: en las primeras 24 horas al ingreso o del diagnóstico.

– Si hemorragia moderada o grave: realizarla en las primeras 6 horas.

— Tiene alta sensibilidad y especificdad para el diagnóstico de la causa del sangrado, así como su magnitud.

— Permite comenzar tratamiento inmediatamente y evaluar pronóstico.

— Si la HDANV se debe a enfermedad ulcerosa, esta debe ser clasificada según los estigmas de sangrado mediante el sistema de Forrest.

Una vez realizada la endoscopia se puede aplicar un score para establecer un pronóstico y evaluar la conducta posterior. El más utilizado y aceptado internacionalmente es el Índice de Rockall que utiliza elementos clínicos y endoscópicos (Cuadro 2):

Cuadro 2: Índice pronóstico de Rockall ante el HDANV

Interpretación

-Riesgo bajo 0 a 2 puntos. Recidiva 5 %. Mortalidad 0,1 %

-Riesgo intermedio 3 a 4 puntos

-Riesgo alto 5 a 10 puntos. Recidiva 25 %. Mortalidad 17 %

Conducta según Grupo de Riesgo

Riesgo bajo

• No es necesario el ayuno

• No recolocar sonda nasogástrica

• Tratamiento de cicatrización por vía oral

• Considerar el alta dentro del mismo día

Riesgo intermedio/alto

• Monitorizar constantes vitales

• Valorar necesidad de PVC

• Sonda nasogástrica aconsejable posterapeutica endoscópica

• Ayuno por 24 horas

• Alta a partir del 3er. o 4to. día

• Arteriografía selectiva: solo en casos graves en que no se ha podido localizar el origen por endoscopía alta o baja. Para que sea justificable es necesario una extravasación sanguínea mayor de 0.5 mL/min. Tiene valor terapéutico (embolización).

• Tratamiento farmacológico especifico de apoyo: comenzar con inhibidores de la bomba de protones (IBP):

o Omeprazol: Inicio: 80 mg vía EV, en bolo.

o Continuar con: 8 mg/hora las primeras 72 horas.

o Los antagonistas H2 solo su utilizarán en ausencia de los IBP porque su efectividad para evitar el resangrado es muy baja.

o Los citoprotectores solo se indican como tratamiento adyuvante.

• Tratamiento endoscópico: es el principal y más útil.

 Ulcera sangrante gastroduodenal (Forrest 1-A, I-B, II-A)

En otros países al igual que en el nuestro el método más utilizado es la inyectoterapia con cloruro de sodio hipertómico o normal, epinefrina

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