Hemorragia Subaracnoidea

HISTORIA CLINICA

CIRUGIA GENERAL

ISSSTEP

FECHA DE INGRESO: 08/12/2011

FICHA DE IDENTIFICACIÓN INTERROGATORIO DIRECTO

NOMBRE: LOZANO CASTAÑEDA ROSA MARGARITA

EDAD: 47 AÑOS SEXO: MASCULINO

LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: TEZIUTLAN PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA

ESCOLARIDAD: LICENCIATURA

OCUPACION: DOCENCIA

ESTADO CIVIL: CASADA

RELIGION: CATOLICA

- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

PADRE FINADO POR COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

MADRE FINADA POR COMPLICACIONES DE HAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE TEZIUTLAN, ACTUALMENTE RESIDENTE DE LA CIUDAD DE PUEBLA CATÓLICA, CASADA, DOCENTE, HABITA EN CASA PARTICULAR CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN ZOONOSIS POSITIVA A PERROS Y GATOS, TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y EXPOSICIÓN AL HUMO DE LEÑA INTERROGADO Y NEGADO, DESCONOCE HEMOTIPO, ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA EL GRUPO DE EDAD, HÁBITOS HIGIÉNICO DIETÉTICAS BUENOS EN CALIDAD Y CANTIDAD

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1.- ALÉRGICOS INTERROGADOS Y NEGADOS.

2.- TRANSFUSIONALES POSITIVO HACE 19 AÑOS SIN REACCIONES POSTRANSFUSIONALES.

3.- QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA A LOS 20 AÑOS DE EDAD, CESÁREA HACE 19 Y 17 AÑOS.

4.- TRAUMÁTICOS INTERROGADOS Y NEGADOS.

5.- NIEGA DIABETES MELLITAS

6.- NIEGA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

MENARCA A LOS 12 AÑOS, GETAS 3, PARA 0, ABORTOS 1, CESAREAS 2, CICLOS DE 90 DIAS POR 7 DE SANGRADO, ULTIMO PAPANICOLAU HACE 2 AÑOS NEGATIVO A MALIGNIDAD.

PADECIMIENTO ACTUAL:

INICIA EL DÍA 06/11/2011 POR LA NOCHE MIENTRAS SE ENCONTRABA LAVANDO TRASTES CON VÉRTIGO Y POSTERIOR PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA DURANTE APROXIMADAMENTE 10 MINUTOS SIN PERDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES MOTIVO POR EL CUAL SOLICITAN APOYO POR PARAMÉDICOS DEL 066 QUIENES LA ENCUENTRAN CONCIENTE Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS PERO AUN CON VÉRTIGO, ES TRAÍDA A ESTA UNIDAD DONDE SE SOLICITA TAC DE CRÁNEO DONDE SE EVIDENCIA EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO, SE INGRESA A CARGO DE MEDICINA INTERNA QUE INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA Y SE DECIDE SU INGRESO.

EXPLORACION FISICA:

PACIENTE FEMENINO CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS COOPERADORA CON DISCRETA PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, NORMOCEFALA CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE PABELLONES AURICULARES CON OJOS SIMÉTRICOS CON ISOCORIA NORMORREFLECTICOS, PARES CRANEALES NORMALES, CUELLO CILÍNDRICO SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, CARÓTIDAS PALPABLES SIN SOPLOS, TIROIDES SIN ALTERACIONES, TÓRAX NORMOLEINAO CON ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA CON FREMITO VOCAL CON CLARO PULMONAR CON TRANSMISIÓN DEL MURMULLO VESICULAR SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS PRECORDIO RÍTMICO DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA CON LLENADO CAPILAR DE TRES SEGUNDOS MOVILIZA LAS CUATRO EXTREMIDADES REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, SIN PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR O SENSIBILIDAD. RESTO SIN DATOS PATOLÓGICOS.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

INTERROGADOS Y NEGADOS

APARATO CARDIOVASCULAR

INTERROGADOS Y NEGADOS

APARATO RESPIRATORIO INTERROGADOS Y NEGADOS

APARATO URINARIO INTERROGADOS Y NEGADOS

APARATO GENITAL INTERROGADOS Y NEGADOS

APARATO HEMATALOGICO INTERROGADOS Y NEGADOS

SISTEMA ENDOCRINO INTERROGADOS Y NMEGADOS

SISTEMA OSTEOMUSCULAR INTERROGADOS Y NEGADOS

SISTEMA SENSORIAL INTERROGADOS Y NEGADOS

PSICOSOMÁTICO HEMIPARESIA DERECHA

EXPLORACION REGIONAL

1.CABEZA CRANEO NORMOCEFALO SIN ENDO NI EXOSTOSIS, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO Y PABELLONES AURICULARES, CARA SIMETRICA.

2.CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE. NO DOLOROSA SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR NI ADENOMEGALIAS.

3.TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NI AGREGADOS, MOVIMIENTOS VENTILATORIOS ADECUADOS, CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE. PRESENCIA DE MAMAS AXILARES BILATERAL

4.ABDOMEN

ABDOMEN PLANO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS NORMOAUDIBELE

5.MIEMBROS

HEMIPARESIA DERECHA

6.GENITALES

GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO.

7.OTROS

LABORATORIOS

BH HB 13.9, HTO 40.6, VCM 92.3, HCM 31.6, PTAS 310, LEUCOCITOS 17.9, NEUTROFILOS 12.4, LINFOCITOS 4.3

ES SODIO 145, POTASIO 3.8, CLORO 108

QS GLUCOSA 197, BUN 14, CREATININA 0.8

PERFIL DE COAGULACIÓN TP 9.8, PORCENTAJE 122.3, INR 0.89, TPT 21.2

ELECTROCARDIOGRAMA

CON RITMO SINUSAL FRECUENCIA CARDIACA DE 100 LATIDOS POR MINUTO CON EJE ELÉCTRICO DE DESPOLARIZACIÓN A 45

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