Hisroria clinica Odontalogia

Fecha:

 28-12-1998

Nº de historia clínica: 1

Edad:

19

Sexo

F (X)  M( )

Escolaridad:

Bachiller

Foto:

1er

Astudillo

2do Apellido

Ramírez

Nombre:

Gabriela

Dirección:

Barrio Venezuela  2da calle.

Ocupación:

Estudiante de la Universidad de Oriente

[pic 1]

Motivo de consulta

“siento que la ultimas muelas me molestan al comer”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Femenina de 19 Años de Edad Acude a Consulta por  Presentar Odontalgia en zona Postero-Superior Derecho e Izquierdo al Consumir Alimentos Sólidos de Leve Intensidad  y que se Atenúa al Retirar el Estimulo  

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Gastrointestinal: “No Refiere”
• Urinario: “No Refiere”
• Cardiovascular:  “ No Refiere”
• Inmunológico: “Refiere”

• Munonucleosis (virus Epstein-Barr)
• Tratamiento Complemento Vitamínico

• Respiratorio: “No Refiere”
• Muscular y óseo: “No refiere”
• Hematopoyesis: “No refiere”

HÁBITOS: [pic 2]

Cepillado: Dos o Tres veces Mixta (        ) 2 Minutos  Aproximadamente

Tabaquismo: “ No Refiere”

Onicofagia: “No Refiere”

Succión: “No Refiere”

Keilofagia:  “No Refiere”

Alcohol: “Refiere ingesta de alcohol ocasionalmente”

Omicrono: “No Refiere”

Bruxismo: “No refiere”

Café: “Refiere de ingesta de cafeína ocasionalmente”

Respirador Bucal: “No refiere”

EXAMEN BUCAL:

Carillos:

• Coloración Rosa Pálido
• Textura Lisa-Granulosa debido a las glándulas

Lengua:

• Coloración Rojo Pálido
• Textura Rugosa
• Posición: Adecuada clase II

Encía:

• Coloración Rosa  
• Textura Lisa

Paladar:

• Duro: Coloración Rosa Coral

Textura Lisa

• Blando: Coloración Rosa Intenso

Textura Rugosa

Dentición: Permanente

Oclusión: Normoclusión  Clase I

EXAMEN FÍSICO:

Piel: Morena

Perfil: Cóncava

Cráneo: Normocefalico

DIAGNOSTICO:
Recidiva  de caries en el (26)

Anomalía de Erupción (18,28,38,48)

PLAN DE TRATAMIENTO:

Pre- Operatorio:

• Charla de Salud Bucal
• Enseñanza de Técnica de Cepillado

Intra-Operatorio

• Control de Placa y Calculo con Tartrectomía  y Profilaxis dental
• Restauración de Amalgama en el (26)
• Exodoncia de cordales parcialmente incluidas del (18,28,38,48)

Post_ Operatorio:

Controles periódicos de control de placa

Recomendaciones e instrucciones luego de la cirugía de cordales.

Controles de cita para retiro de puntos en un aproximado de 7 días a 12 días.