Historia Clinica Ginecobstetrica

HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y PELLIDO

ED D

FN / /

EDO CIVIL

DIRECCIÓN

MOTIVO DE

LUG R DE N CIMIENTO

GR DO DE INSTRUCCIÓN

OCUP CIÓN

R Z

CONSULTA________________________________________________________________

HEA:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

M DRE

P DRE

HERM NOS

HIJOS

-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA

ENFERMED DES CRÓNIC S IMPOTENCI

ETS

HÁBITOS TÓXICOS:

FISIOLÓGICOS:

PATOLÓGICOS:

QUIRÚRGICOS:

TRAUMATOLÓGICOS:

ALÉRGICOS:

-ANTECEDENTES PERSONALES:

GINECOLÓGICOS

MEN RC

FM

FUM / /

FPP

INICIO VIDA SEXUAL

N- P REJ S

ETS

V GINITIS

F.U. CITOLOGÍA………..

ANTICONCEPCIÓN: TIPO

INICIO

TIEMPO

OBSTÉTRICOS

SUSPENSIÓN

G___(DESEADO___) P____ CESAREA____A___(PROV__ EXPO__) INTERGENESI

MALFORMACIONES ( )PARTO PREMATURO ( ) DG ( ) HTA ( ) INFECCION( ) ISOINMUNIZACION ( )

OTROS………………………………………………………………………………………………….

TENCIÓN PREN T L

LTER DOS (

MEDICACIÓN GESTACIONAL (

N- DE CONSULT S

EXÁMENES COMPLEMENT RIOS

)

)

E.VACUNACIÓN: T-D

INFLUENZ

H yB F M RILL

* V RICEL *R BI *

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIEND B M R №DE H MBIENTES °DE H CIN MIENTO

GU

S NIT RIO

NIM LES

F MILIOGR M

-IMPRESIÓN GENER L

-SIGNOS VIT LES FC

T

EXAMEN FÍSICO

FR PULSO

T®

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

DIGESTIVO

...