Historia Clinica
diospi27 de Octubre de 2013
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HISTORIA CLINICA
Tipo de anamnesis: Mixta Fuente: confiable
1. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres: Zacarías Ramírez Ramos
Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Fecha de nacimiento: 13/03/1948
Estado civil: Casado
Ocupación: Operador de maquinaria pesada.
Grado de instrucción: Primaria incompleta – 3º primaria
Domicilio: La unión calle lima 1916 - Piura
Religión: Católico
Raza: Mestizo
Nacionalidad: Peruana
Grupo y factor: A +
Familiar responsable: José Ramírez (Hijo)
Fecha de ingreso por emergencia: 01/10/13 11:00 am
Fecha de entrevista: 18/10/13 3:10 pm
2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Dolor en epigastrio tipo cólico, hematemesis y melena.
3. RELATO DE ENFERMEDAD:
T.E: 18 días Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo
Paciente varón de 68 años, procendente de bajo piura con antecedente de hipertensión arterial hace 5 años, con tratamiento irregular. Referido del policlínico La Unión por presenta tos sanguinolenta hace 1 día, acompañado de disnea a mediados esfuerzos, agregándosele fiebre 39.5 es trasladado al HRCH.
El 24/ 09 ingresa al HRCH por presentar dolor superficial a la palpación, punzante en epigastrio, tipo colico, no irradiado, con una intensidad 10/10, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, además presentó hematemesis dos dias anteriores al ingreso de regular cantidad, acompañado de melena 2 – 3 veces a la semana de regular cantidad aprox hace 6 meses.
Paciente varón de 68 años procedente de Ica y residente actual desde hace 40 años. re ingresa tras el alta de 2 días anteriores al ver estado hospitalizado del 24/09 al 29/09 en el Hospital Cayetano Heredia. Cual ingresa el 01/10 por presentar dolor punzante en la zona epigastrica, sin irradiarse de tipo cólico, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, presenta hematemesis aprox. dos veces, también se acompaña de melena de 3 a 4 veces al dia presentando, disnea y fatiga. Agregándose una Neumonia
4. FUNCIONES BIOLOGICAS
• Apetito: conservado a pesar del dolor tipo cólico en epigastrio
• Sed: conservada
• Orina: disminuida - oliguria
• Deposiciones: Presento melenas hace 6 meses de 2 a 3 veces por semana
• Sueño: conservado
5. ANTECEDENTES:
• Infancia:
o Difteria: niega
o Escarlatina: niega
o Parotiditis: niega
o Roséola: niega
o Rubeola: niega
o Sarampión: niega
o Tos ferina: niega
o Varicela: niega
o Hepatitis niega
• Patológicos:
o Hipertensión arterial hace 5 años con tratamiento irregular, administrando Captopril 50mg 1 vez al día.
• Infectocontagiosas: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: Coledocolitiasis hace 1 año
• Hábitos Tóxicos:
o Alcohol: Chicha de jora todos los días y cerveza los fines de semana. Ultimo consumo hace 10 años
o Tabaco: ocasionalmente máximo 3 cigarrillos
o Drogas: niega
o Café: niega
• Heredofamiliares:
o Padre: refiere ninguna patología
o Madre: refiere ninguna patología
o Hermanos: refiere ninguna patología
o Hijos: refiere ninguna patología
o Esposa: refiere ninguna patología
• Vivienda:
o Tipo de material: material noble, ¼ parte de adobe
o Número de pisos: 1
o Crianza de animales: si ( aves de corral y 3 perros)
o Servicios básicos: agua, luz y desagüe.
• Alergias:
o niega
6. REVISION
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