Historia Clinica
Enviado por taliandrade • 16 de Octubre de 2013 • 2.255 Palabras (10 Páginas) • 221 Visitas
Fecha: 9 de Octubre 2013
Hora: 80:00 am
Cama: 7130
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombre: Nicolás Minotta Vidal
Sexo: masculino
Edad: 75 años
Fecha de nacimiento: 06 de octubre de 1937
N° de cedula: 2.497.424
Origen: Guapi – Valle
Procedencia: Buenaventura – Valle
Nivel de escolaridad: 1 de Bachillerato
Ocupación: inspección de productos a granel (Buenaventura)
Cargo: operario
Estado civil: casado
N° de hijos: 5 (3 femeninos, 2 masculinos)
N° personas con quien vive: 4 (esposa y 3 hijos)
Religión: católica
Grupo sanguíneo: O+
EPS: nueva EPS 2013 marzo 01
MOTIVO DE CONSULTA: “ahogo, asfixia y no podía dormir”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de 7 (Siete) días de evolución, que ingresa al servicio de urgencias en el hospital de Buenaventura – Valle tras presentar disnea dolor torácico, pulsátil a nivel del ángulo costovertebral derecho, que se irradia a hipocondrio derecho, dolor el cual se incrementa con la inspiración profunda, no refiere atenuantes, concomitantemente la paciente refiere presentar fiebre no cuantificada, nauseas, cefalea pulsátil en la región frontal que se intensifica con las nauseas, orina anaranjada de olor fuerte acompañada de disuria, polaquiuria y presencia de un flujo vaginal blanquecino. La paciente trae consigo resultados paraclínicos (hemograma, parcial de orina y ecografía pélvica transvaginal) debido a consulta externa por médico particular días antes del ingreso a urgencias; en los cuales se evidencio la presencia de una infección por leucocitosis, por lo cual el médico de urgencias decide hospitalizar en esta misma institución el mismo día, donde desde entonces le han realizado otros paraclínicos (glucosa pre/post, ecografía renal y urocultivo).Hoy la paciente refiere sentirse en iguales condiciones y está siendo tratada con terapia antibiótica.
Antecedentes Personales
- Fisiológicos
Dieta: Balanceada
Catarsis: 1 vez al día. Las deposiciones son solidas y de color café
Diuresis: 5 o más veces al día, son de coloración amarilla clara sin olor fuerte.
Sueño: Actualmente puede dormir dibido a que se trata su asfixia Inmunológicos
Vacunas: Refiere todas las vacunas
Alergias: No refiere
- No patológicos
Pasatiempos: leer, jugar domino y ver televisión
Deportes: ninguno solo camina
Microambiente: Casa terminada, repellada, pintada, pisos en cerámica.
Macroambiente: Energía, agua, gas.
Zoonosis: 1 perro
- Psicosociales
Escolaridad: 1 de bachillerato
Estado económico: Estable. Actualmente pensionado y vive con su esposa y 3 hijos
Armonía conyugal: Esposa
Armonía familiar: Buena
Adaptación social: Buena ya que comparte con toda su familia
Modo de ser y temperamento: Amable y tranquilo
Psicológicos: No refiere.
- Patológicos
Infancia: Varicela, sarampión.
Adulto: EPOC no identificada.
Traumatismos: Fractura en miembro inferior izquierda por accidente con una camioneta
Enfermedades venéreas: Gonorrea
Quirúrgicos: Hernia Inguinal del lado izquierdo; Cirugía de Pterigion.
Hospitalización: No refiere
Transfusiones: No refiere
Fármacos: No refiere
Hábitos Tóxicos: Refiere que fumo hace 20 años, fumaba de 3 a 4 cigarrillos al día, refiere además que tomaba (3 a 4 cervezas) alcohol los fines de semana o cuando se presentaba la ocasión.
- Familiares
Patológicos: Mamá hipertensa y problemas de corazón.
Hermanos: 11 hermanos; 6 vivos y 5 muertos a causa de problemas de corazón
Hijos: 5 hijos, refiere hija problemas de asma y alergias
Genéticos: No refiere
Por contacto: No refiere
Revisión de síntomas por sistemas
Síntomas Generales
El paciente refiere insomnio, perdida de peso, lumbalgia más no astenia, ni fiebre, ni escalofríos, ni malestar, ni adinamia, ni artralgias, ni mialgias. No refiere anemia ni transfusiones.
Piel y anexos
El paciente no presenta equimosis, ni petequias, ni erupciones de apariencia alérgica, no refiere sudoración excesiva pero si presenta zonas de pigmentación y cambios en la textura de la piel. Refiere prurito en miembro inferior izquierdo.
Cabeza
El paciente no refiere cefalea frontal, nauseas, vomito, ni trastornos de la visión.
Ojos
El paciente no refiere lagrimeo excesivo o sequedad notoria, refiere que tiene que no ve de cerca presbicia no refiere hace cuanto tiempo, refiere tener Pterigion en ambos ojos. No presenta dolor, ni congestión ocular, ni edema, ni diplopía,
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