Historia Clinica

Fecha: 9 de Octubre 2013

Hora: 80:00 am

Cama: 7130

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: Nicolás Minotta Vidal

Sexo: masculino

Edad: 75 años

Fecha de nacimiento: 06 de octubre de 1937

N° de cedula: 2.497.424

Origen: Guapi – Valle

Procedencia: Buenaventura – Valle

Nivel de escolaridad: 1 de Bachillerato

Ocupación: inspección de productos a granel (Buenaventura)

Cargo: operario

Estado civil: casado

N° de hijos: 5 (3 femeninos, 2 masculinos)

N° personas con quien vive: 4 (esposa y 3 hijos)

Religión: católica

Grupo sanguíneo: O+

EPS: nueva EPS 2013 marzo 01

MOTIVO DE CONSULTA: “ahogo, asfixia y no podía dormir”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de 7 (Siete) días de evolución, que ingresa al servicio de urgencias en el hospital de Buenaventura – Valle tras presentar disnea dolor torácico, pulsátil a nivel del ángulo costovertebral derecho, que se irradia a hipocondrio derecho, dolor el cual se incrementa con la inspiración profunda, no refiere atenuantes, concomitantemente la paciente refiere presentar fiebre no cuantificada, nauseas, cefalea pulsátil en la región frontal que se intensifica con las nauseas, orina anaranjada de olor fuerte acompañada de disuria, polaquiuria y presencia de un flujo vaginal blanquecino. La paciente trae consigo resultados paraclínicos (hemograma, parcial de orina y ecografía pélvica transvaginal) debido a consulta externa por médico particular días antes del ingreso a urgencias; en los cuales se evidencio la presencia de una infección por leucocitosis, por lo cual el médico de urgencias decide hospitalizar en esta misma institución el mismo día, donde desde entonces le han realizado otros paraclínicos (glucosa pre/post, ecografía renal y urocultivo).Hoy la paciente refiere sentirse en iguales condiciones y está siendo tratada con terapia antibiótica.

Antecedentes Personales

- Fisiológicos

Dieta: Balanceada

Catarsis: 1 vez al día. Las deposiciones son solidas y de color café

Diuresis: 5 o más veces al día, son de coloración amarilla clara sin olor fuerte.

Sueño: Actualmente puede dormir dibido a que se trata su asfixia Inmunológicos

Vacunas: Refiere todas las vacunas

Alergias: No refiere

- No patológicos

Pasatiempos: leer, jugar domino y ver televisión

Deportes: ninguno solo camina

Microambiente: Casa terminada, repellada, pintada, pisos en cerámica.

Macroambiente: Energía, agua, gas.

Zoonosis: 1 perro

- Psicosociales

Escolaridad: 1 de bachillerato

Estado económico: Estable. Actualmente pensionado y vive con su esposa y 3 hijos

Armonía conyugal: Esposa

Armonía familiar: Buena

Adaptación social: Buena ya que comparte con toda su familia

Modo de ser y temperamento: Amable y tranquilo

Psicológicos: No refiere.

- Patológicos

Infancia: Varicela, sarampión.

Adulto: EPOC no identificada.

Traumatismos: Fractura en miembro inferior izquierda por accidente con una camioneta

Enfermedades venéreas: Gonorrea

Quirúrgicos: Hernia Inguinal del lado izquierdo; Cirugía de Pterigion.

Hospitalización: No refiere

Transfusiones: No refiere

Fármacos: No refiere

Hábitos Tóxicos: Refiere que fumo hace 20 años, fumaba de 3 a 4 cigarrillos al día, refiere además que tomaba (3 a 4 cervezas) alcohol los fines de semana o cuando se presentaba la ocasión.

- Familiares

Patológicos: Mamá hipertensa y problemas de corazón.

Hermanos: 11 hermanos; 6 vivos y 5 muertos a causa de problemas de corazón

Hijos: 5 hijos, refiere hija problemas de asma y alergias

Genéticos: No refiere

Por contacto: No refiere

Revisión de síntomas por sistemas

Síntomas Generales

El paciente refiere insomnio, perdida de peso, lumbalgia más no astenia, ni fiebre, ni escalofríos, ni malestar, ni adinamia, ni artralgias, ni mialgias. No refiere anemia ni transfusiones.

Piel y anexos

El paciente no presenta equimosis, ni petequias, ni erupciones de apariencia alérgica, no refiere sudoración excesiva pero si presenta zonas de pigmentación y cambios en la textura de la piel. Refiere prurito en miembro inferior izquierdo.

Cabeza

El paciente no refiere cefalea frontal, nauseas, vomito, ni trastornos de la visión.

Ojos

El paciente no refiere lagrimeo excesivo o sequedad notoria, refiere que tiene que no ve de cerca presbicia no refiere hace cuanto tiempo, refiere tener Pterigion en ambos ojos. No presenta dolor, ni congestión ocular, ni edema, ni diplopía, ni fotofobia, no fosfenos, no refiere haber tenido glaucoma.

Oídos

El paciente presenta pérdida de la agudeza auditiva, prurito el oído derecho, no refiere dolor en los oídos ni secreciones, ni tinnitus, ni sensación de vértigo o sordera, no refiere haber tenido infecciones.

Nariz

El paciente no refiere rinitis alérgica ni infecciosa, ni epistaxis, ni dolor, ni sinusitis, no refiere pérdida del olfato y por lo general no presenta episodios de resfriados al año.

Boca

El paciente presenta prótesis dentaria en maxilar superior, no presenta sangrado ni inflamación de las encías, no refiere ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, no refiere glositis, ni pérdida del gusto, ni halitosis, ni xerostomía.

Garganta

El paciente no refiere disfagia, ni presenta dolor, no presenta disfonía, ni ronquera ni afonía, ni ha tenido episodios de amigdalitis que recuerde.

Cuello

El paciente refiere no presentar adenopatías, ni presenta agrandamiento de la tiroides.

Cardio-respiratorio

El paciente refiere presentar tos, expectoración, disnea y ortopnea no presenta dolor, ni palpitaciones, ni crisis asmatiformes, ni edemas.

Gastrointestinal

El paciente refiere dolor en la boca del estomago gastritis, no tiene buen apetito, no tiene polifagia, ni polidipsia, ni disfagia, ni eructos frecuentes, ni presencia de nauseas, vomito, pirosis. La cantidad de alimentos no es la adecuada pero la calidad es adecuada, el paciente lleva una dieta balanceada. No ha presentado diarrea, tiene deposiciones normales de consistencia sólida, color café y sin presencia de sangre en estas. No refiere síndrome disentérico (ni pujo, ni tenesmo), no presenta estreñimiento, no refiere episodios ictéricos, ni dolor abdominal, ni prurito rectal. No hay antecedentes de úlcera péptica, ni litiasis biliar, ni hepatitis, ni pólipos intestinales.

Genitourinario

El paciente refiere no presentar hematuria, ni incontinencia urinaria, ni pérdida del calibre y fuerza del chorro urinario, ni tenesmo vesical. El paciente refiere que la orina es de coloración amarilla claro no presenta olor fuerte, ha tenido infecciones urinarias en el último año.

Venéreas

El paciente refiere haber tenido gonorrea a los 25 años, chancro en la punta del pene.

Endocrino

El paciente refiere cambios de peso de manera descontrolada, no hay evidencia de hirsutismo ni agrandamiento de las extremidades, no refiere ninguna alteración de la tiroides.

Extremidades y locomotor

El paciente refiere dolor en articulaciones de miembro superior izquierdo, no presenta inflamación, ni limitación de la movilidad articular, no refiere rigidez muscular ni cansancio. No presenta antecedentes de tromboflebitis o ninguna otra patología relacionada.

Neuromuscular y Neuropsiquiátrico

El paciente refiere insomnio, mareos, no refiere cefalea frontal, no refiere vértigos, ni sincopes, ni amnesia, ni afasia; con respecto a la orientación la paciente refiere tener buena orientación en lugar, persona y tiempo. No refiere convulsiones, ni temblores, en cuanto a la marcha no presenta limitaciones y es adecuada y no ha presentado episodios de pérdida de conocimiento ni trastornos de la sensibilidad.

Examen físico

Signos vitales

-Presión arterial: Al paciente se le tomo la presión arterial en el brazo izquierdo en posición sentada. Presenta una presión arterial de 120/80 mmHg,

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