Historia Clinica

Historia Clínica

Ficha de Identificación

 Nombre: Bob Jones

 Edad: 39 años

 Sexo: Masculino

 Ocupación: Relaciones Publicas en R.A. Jones

 Domicilio: Detroit Michigan

 Teléfono: No proporcionado

Motivo de Consulta: El paciente se presenta con desesperación, preocupación y rasgos depresivos, sufriendo de un duelo preparatorio.

Medio ambiente que rodea al sujeto: Vive y trabaja en un ambiente tranquilo, a pesar de que sus trabajadores comentan no conocer al respecto sobre él, la situación en su casa es estresante debido a su enfermedad y embarazo de su esposa.

Constelación Familiar:

 Padre: No menciona datos

Pero su relación con él no es buena ya que argumenta que por su trabajo, no tenía tiempo para el paciente.

 Madre: No menciona datos

Pero su relación con ella no es buena ya que argumenta que no cumplió en su rol maternal de protección y apoyó en su niñez.

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 Hermano: No menciona datos

Pero su relación con él era buena a pesar de no tener comunicación con él desde hace tiempo, argumenta amar a su hermano.

Familiograma

Historia Médica: Está diagnosticado con cáncer terminal en pulmones, hígado y cerebro.

Historia Laboral: Se encontraba trabajando en si empresa de Relaciones Públicas en R. A. Jones.

Historia Marital: Actualmente se encuentra casado.

Historia Personal del Pasado: Su nombre verdadero es Bob Ivanovich, surge de una madre preocupada por las labores domésticas y un padre con excedente de trabajo, es el mayor de dos hermanos, con el cual tiene una buena relación, al contrario de sus padres ya que debido a una excesiva carga de trabajo del padre y muchas ocupaciones del hogar de la madre, fue descuidado, argumenta la situación en la que él pide un circo en su patio, lo cual no fue proporcionado y fue reprendido por “mentir” a sus compañeros de la escuela que iban a ver tal suceso, la relación con su hermano menor fue buena a pesar de que el paciente argumenta que desde hace mucho tiempo no lo veía, pero compartió muchas cosas con él en su niñez, el paciente relata haber cambiado su nombre a Bob Jonson ya que cuando pudo abandonar su ciudad natal, lo que quería era dejar todo atrás y no volver.

Hábitos del paciente: A partir de su diagnóstico de cáncer, el paciente comienza a realizar vídeos para su hijo, de modo que el niño en su desarrollo pueda ver explicados por su padre diferentes situaciones y etapas por las cuales pasará el niño.

Examen del Estado Mental

1. Apariencia Física y Conducta General del Paciente: Es de complexión delgada, cabello negro chino, tiene tendencia a la calvicie y viste un traje color gris.

2. Lenguaje: Habla un poco rápido, lo cual denota angustia y desesperación, del mismo modo miedo a lo que le pueda ocurrir a él y a no estar mucho tiempo con su hijo.

3. Contenido del Pensamiento: Denota miedo, pero al mismo tiempo esperanza de poder encontrar un tratamiento para curarse y poder vivir más tiempo.

4. Estado Emocional: Se encuentra angustiado ya que tiene a su hijo y no sabe cuánto tiempo más le queda de vida.

5. Estado del Sensorio y Capacidad Intelectual: Su estado sensorio se encuentra afectado debido a la situación que presenta con su enfermedad.

6. Juicio: A pesar de su enfermedad se encuentra bien ubicado en las esferas de orientación, ya que sabe quién es, de donde viene, qué lugar y en qué fecha se encuentra.

7. Autocrítica: Su nivel de autocrítica es formal ya que reconoce tener un problema.

Reporte Psicodinámico

Se presenta un paciente del sexo Masculino de nombre Bob Jonson de 39 años de edad, complexión delgada, cabello color negro, chino y con tendencia a quedarse calvo, se presenta a consulta con un traje gris.

Se presenta a consulta ya que tiene mucha desesperación, angustia y está sometido a mucha presión debido a la situación que se ha detectado recientemente.

Comenta que antes de haber asistido a terapia, le fue detectado cáncer en los pulmones, hígado y cerebro.

El paciente comenta que no tuvo buena relación

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