Historia Clinica

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Dr.Carlos R. Cantale

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Resumen : La historia clinica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento tiene que cumplir con multiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la comunicación , se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigación clinica entre los mas importantes. Les presentamos un modelo que reune todas estas caracteristicas.

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Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)

En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

¿Qué es un “problema”?

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que "Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno.

Cuadro I: Ejemplos de Problemas

Tipo de Problema

Ejemplo

DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD

asma, diabetes

DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA

parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha

SINTOMA

dolor torácico, náuseas

SIGNO

rubicundez, tensión arterial elevada

EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL

glucemia elevada, piocitos en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO

alergia a la penicilina, tos por enalapril

INTERVENCION QUIRURGICA

apendicitis, colecistectomía

SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO

síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

hematoma, fractura.

FACTOR DE RIESGO

factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cáncer de colon, poliposis familiar

TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO

depresión, crisis de pánico

ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

padres ancianos, niño recién nacido, recesión, guerra, desocupación

Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006

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Clasificación de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de

acuerdo con su momento de aparición, su duración, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificación de problemas.

Cuadro

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