Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL

Práctica clínica

Historia Clínica Sistema Respiratorio

Tema: Rinitis alérgica

INDICE

 INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

- PADECIMIENTO ACTUAL

- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SIGNOS VITALES

- ANTROPOMETRÍA

- INSPECCION GENERAL

- CABEZA

- CUELLO

- TORAX

- ABDOMEN

- EXTREMIDADES

- COLUMNA VERTEBRAL

- PIEL Y TEGUMENTOS

 PIRÁMIDE DIAGNOSTICA

- Diagnósticos:

• Sintomático

• Signológico

• Sindromático

• Topográfico

• Anatómico

• Anatomofisiológico

• Patogénico

• Etiológico

• Diferencial

• Integral

 PRONOSTICO

 TRATAMIENTO

 RESUMEN DE LA ENFERMEDAD

Número de expediente

Interrogatorio Directo Indirecto Mixto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ----------------------------------------------------- Sexo: Masculino Edad: 13 años Fecha de nacimiento: 06/06/1999 Estado civil: Soltero Nacionalidad: mexicana Raza: -- Domicilio: ------------------------ Lugar de origen: Distrito Federal Lugar de residencia: ------------------------------------------------------------------- Escolaridad: 2° año de educación secundaria Ocupación: estudiante de secundaria Teléfono:----------- Celular: ---------- Email: -------------------- Religión: Católica Persona responsable: ------------------------------------ Elaboró: --------------------------------------- Fecha: 22/02/2013 Hora: 1:51 am.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuela paterna finada a la edad de 38 años, no se proporciona la causa de muerte. Abuelo paterno 68 años, padece hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años controlada con antihipertensivos, sin complicaciones.

Abuela materna 68 años, aparentemente sana. Abuelo paterno 70 años, diagnóstico cáncer prostático, tratado con radioterapia, actualmente controlado.

Padre 44 años, padece hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 3 años, controlada con antihipertensivos, sin presentar complicaciones; presencia de ronquidos e hipoapnea durante la noche; presenta miopía. Madre 45 años, diagnostico condromalacia de la rotula tratada con diclofenaco colestiramina capsulas 140 mg cada 12 horas y glucosamina condrotinina polvo un sobre cada 24 horas, hasta el momento sin complicaciones; presenta miopía y astigmatismo. Hermana 19 años, presenta ronquidos; congestión nasal, prurito, rinorrea hialina de frecuencia intermitente que se exacerban durante la noche o por climas fríos; presenta miopía y astigmatismo. Hermano 16 años, aparentemente sana.

Otros familiares directos: primo de 12 años de edad que padece asma desde los 3 años controlado con broncodilatadores en aerosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 2 años. Tío paterno padece diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado hace 5 años sin complicaciones

 Enfermedades hereditarias:

- Hipertensión arterial

- Astigmatismo

- Miopía

 Enfermedades congénitas:

- Ninguna

 Enfermedades de predisposición familiar:

- Hipertensión arterial

- Asma

- Diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Esquema biográfico: Procede de familia integrada por ambos padres y tres hijos de los cuales el entrevistado es el tercero. Padre dedicado a conducir una unidad de transporte público ganando lo suficiente para vivir en nivel socioeconómico medio bajo. Madre dedicada al hogar. Hermana de 16 años dedicada a estudiar el segundo año de nivel medio superior. Hermana de 19 años dedicado a estudiar el primer año de la carrera de informática. La relación familiar es armónica y cordial por la comunicación, respeto y cariño que hay entre los integrantes.

Área escolar: Ingreso a preprimaria a los 3 años, paso a primaria a los 5 años, entro a la secundaria a los 12 años, su aprovechamiento y rendimiento escolar ha sido regular, con problemas de conducta y aprendizaje.

Área conductual: Berrinches hasta los 3 años. Eneuresis de los 2 a los 4 años, espasmos del sollozo de los 5 meses a los 3 años, terrores nocturnos de los 4 años a los 9 años, autismo—hiperquinesis no presenta, riñas ninguna, pintas una, adicciones ninguna.

Área psicosexual: A los 10 años recibió información sexual mediante pláticas con sus padres e información proporcionada en la escuela, el impacto psíquico fue de sorpresivo y de interés.

Habitación: Casa propia en zona urbana, el frente al oeste, construida de ladrillos y concreto; cuenta con 8 habitaciones. El agua procede de tinaco el cual se limpia cada seis meses con cloro y jabón. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, luz eléctrica, drenaje, servicio recolector de desechos, calentador de agua; pernocta en habitación, en una cama. En un cuarto duerme el paciente, en otro cuarto duermen sus hermanas y en otro sus padres. Cuenta con plantas, sin asinamiento ni promiscuidad. En su cuarto tiene apilados varios libros, duerme con cobijas de lana y no se ventila regularmente. La limpieza de la vivienda se realiza diario utilizando pino, cloro y agua.

Alimentación: Desayuno: una pieza de pan dulce o una taza de cereal acompañado de 250 ml de leche. Comida: una ración de arroz, sopa o lentejas con una pieza de pollo, carne roja, o cerdo guisado, ensalada de verduras y medio litro de agua. Cena: una porción de verduras hervidas o fruta, agua natural o de sabor. Entrecomidas: sándwich, una pieza de fruta y agua. 7 La madre del paciente refiere que la alimentación es balanceada en calidad y cantidad; ingiere Huevo: 2/7 Leche 6/7 (600 ml) Pescado: 1/7 Frutas 4/7 Pollo 2/7 Quesos: 2/ carnes rojas 1/7, Cerdo 1/7, pollo 2/7 pescado 1/7, verduras 7/7. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y un refrigerio diario.

Hábitos higiénicos: Baño diario con jabón, shampoo y agua potable en cuarto de baño, utiliza desodorante y crema aplicando únicamente en cara y manos, aseo de cavidades diario, aseo oral tres veces al día con utilización de cepillo dentífrico y pasta dental comercial, el cual se cambia cada 3 meses y se deja al aire libre. Cambio de ropa interior diariamente y exterior diariamente. Proceso de alimentos 5 horas, toma alimentos regularmente fuera del hogar, ritmo circadiano de 8 a 10 horas., ritmo prandial constante. Ritmo fecal una vez al día, utilizando papel higiénico comercial color blanco sin perfume. No realiza actividad física

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Inicio de la pubertad a los 12 años siendo el cambio de voz la característica más notable, escala de Tanner grado II; libido desde los 12 años. Vida sexual inactiva.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

-Enfermedades de la infancia:

Sarampión durante la edad escolar ésta evoluciono sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo reposo. Faringoamigdalitis recurrentes. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.

-Hospitalizaciones:

Permaneció en hospitalización durante 20 días por infección en vías urinarias, no se proporcionan más datos.

- Quirúrgicos

Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica

 Transnacionales

Nunca ha recibido ni donado sangre, tampoco ha recibido sueros.

 Alérgicos

Alérgico a la penicilina

 Infectocontagiosos

Se enferma de 2 a 3 veces al año de vías aéreas evolucionando satisfactoriamente son tratamiento.

Esquema de vacunación incompleto, falta segunda dosis de hepatitis B

PADECIMIENTO ACTUAL

-Motivo de Consulta:

Paciente masculino de 13 años de edad que acude a consulta acompañado por su madre refiriendo inflamación en la nariz que presenta desde hace 2 semanas aparentemente por desencadenada por el contacto, durante este tiempo, con gallinas; presenta congestión nasal desde hace 3 meses que se agrava durante las noches o por exposición al frio, prurito nasal y rinorrea acuosa leve que se presenta de forma intermitente desencadenada por exposición al polvo, hiposmia y respiración oral.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

-Sistema Urinario:

No se reporta disuria, la orina es de color ámbar, no ha eneuresis u otros.

Sistema genital

No se detectan anomalías o complicaciones.

-Sistema digestivo

No se reporta vómito, náuseas, estreñimiento, pérdida del apetito,

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