Historia Clinica

¿Qué es la historia clínica?

Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.

La Historia Clínica es una iniciativa que tiene la finalidad de permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una atención salud adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización de salud.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

• De Emergencia

• De Consultorio

• De Hospitalización

Nota: debido a la situación de los pacientes que ingresan por emergencia la historia clínica es dirigida y obvia algunos puntos innecesarios para el momento En consultorio también.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad

2. Problema principal o motivo de consulta: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

3. Enfermedad actual o anamnesis próxima: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

4. Antecedentes: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

5. Revisión por sistemas: A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

CARACTERISTICAS

- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.

- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.

- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.

- Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico.

El

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