Historia Clinica

FICHA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: NN

GENERO: masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 23 de diciembre de 2004

EDAD: 8 años

Sexo: masculino

Raza: mestiza

Estado Civil: soltero

Número de Hijos: ninguno

Instrucción: primaria

Profesión: xx

Ocupación: estudiante

II. CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Ninguna

III. MOTIVOS DE CONSULTA

La Madre asiste a consulta, con rasgos característicos del síndrome de asperger, ya que su hijo presento una deficiencia al controlar los esfínteres, y posee una fuerza extraordinaria y no socializa con los niños en la escuela, le gusta estar solo, su juego favorito es ver la televisión en especial las noticias.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Rasgos ansiedad

V. HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD

Ninguna

VI. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICO

Prenatal: ninguno

Natal: parto cesaría, peso 3 lb, llanto inmediato

Infancia: con retraso en el control de esfínteres.

Pubertad: problemas de conducta, al no poder socializar con los demás niños.

Adolescencia:

Psicoanamnesis familiar normal y patológico: Ambiente familiar conflictivo, padre despreocuado, no pasa en casa falta de relación paternal, madre muy amorosa

Historia social: aislante, agresivo, tímido no se relaciona con los demás, tiene problemas con el contacto visual, las expresiones faciales, las posturas del cuerpo o los gestos es decir no puede leer los gesto o expresiones de los demás, no expresan placer por la felicidad de otras personas.

Examen de funciones psicológicas

 Conciencia: xxxxxxxxx

 Atención: distraibilidad

 Sensopercepciones: ninguna

 Memoria: ninguna

 Afectividad: labilidad afectiva, paratimia afectiva

 Inteligencia: ninguna

 pensamiento: ideas fijas,

 voluntad: ninguna

 instinto: ninguno

 hábitos: leer, pasa mucho tiempo sola por su incapacidad de adaptación y de poder establecer relaciones sociales.

VII. DIAGNOCTICO PRESUNTIVO

El paciente presenta el síndrome de asperger,

En las Relaciones sociales presenta ligera dificultad, sobresaliendo leve conflicto en el área Familiar y en el Concepto de si mismo.

Estructura de la personalidad con tendencias agresivas, necesidad de afecto y falta de seguridad interior, del mismo modo baja autoestima, así como también dificultad de contacto con el ambiente.

VIII. EXAMENES PSICOLOGICOS

The CAST (Childhood Asperger Syndrome Test): Preliminary Development of a UK Screen for Mainstream Primary-School-Age Children.

IX. PSICOANAMNESIS ESPECIAL

Diagnostico diferencial: problemas afectivos y conductuales.

Diagnostico definitivo: presenta asperger según los datos que aporto el test The cast, ya que presenta dificultad para interpretar los gestos de los demás, e incluso presenta comportamientos inusuales como:

• Contacto ocular anormal

• Retraimiento

• No voltearse al ser llamado por el nombre

• Incapacidad para usar gestos para apuntar o mostrar

• Falta de juego interactivo

• Falta de interés en los compañeros

Recomendaciones:

 No les gusta que se rompa su rutina. Deben ser previamente preparados cuando haya que aplicar algún cambio en su vida.

 Se deben aplicar las reglas con mucho cuidado y con cierta flexibilidad.

 Utilizar las áreas de aprendizaje que le interesen. Los profesores deben aprovechar a tope las áreas que despierten el interés del niño, e intentar que las enseñanzas sean concretas y objetivas.

 Se puede recompensar

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