Historia Clinica

Historia clínica criminológica

DATOS GENERALES

Nombre: _____________________________________________________________________

Seudónimo: ___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________

Edad: ________

Escolaridad: ____________________________ Analfabeta: _________________________

Primaria completa: ______________________ Primaria Incompleta: _________________

Secundaria completa: ____________________ Secundaria Incompleta: _______________

Bachillerato completo: ___________________ bachillerato incompleto: ______________

Profesional: ____________________________ Especialista: ________________________

Maestría: ______________________________ Doctorado: _________________________

Pos doctorado: __________________________

Nacionalidad: ___________________________

Lugar de residencia antes de ingresar al CERESO: ___________________________________

Domicilio antes de ingresar al CERESO: _____________________________________________

Estado civil: soltero (a) casado(a) divorciado (a)

Viudo (a) unión libre separado(a)

TRABAJO

Antes de ingresar a la institución:

Dentro de la institución:

¿Profesa algún culto o religión? (SI) (NO)

Nombre del culto o religión: _____________________________________________________.

Ocupación dentro del CERESO: ___________________________________________________.

¿Estudia dentro del CERESO?: (SI) (NO)

Si contesto que si, especifique que nivel: ___________________________________________.

Alfabetización: ( )

Primaria: ( )

Secundaria: ( )

Bachillerato: ( )

Otra: ________________________________________________________________________.

Fecha de ingreso al CERESO: _____________________________________________________.

ESTUDIO DEL DELITO

Delito

¿Cuál fue el delito cometido?: ___________________________________________________.

Tipo de delito: ________________________________________________________________.

Autor material: (SI) (NO)

Autor intelectual: (SI) (NO)

¿Se planeo?: (SI) (NO)

¿Por qué lo planeo?: ___________________________________________________________.

¿Cuál era su objetivo?: _________________________________________________________.

¿Se deseo?: (SI) (NO)

¿Es reincidente? (si) (no)

Si es reincidente, especifique el número de veces que ha estado dentro del CERESO:

_____________________________________________________________________________

¿De qué manera afecto a la familia el delito cometido?:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Es consciente del daño que hizo?:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

SENTENCIA

Sentenciado: __________________________________________________________________

De qué manera influye la sentencia en el sujeto: _____________________________________

_____________________________________________________________________________

TIEMPO EN LA INSTITUCIÓN:

Siempre ha estado aquí: (SI) (NO)

Ha sido usted trasladado: (SI) (NO)

Estatus, que puesto ocupa dentro (líder, sumiso):_____________________________________

De qué manera ha definido su conducta: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Antecedentes criminológicos:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Clasificación del delincuente y descripción:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Primo delincuente: _____________________________________________________________

Reincidente (porque regreso o cometió el mismo delito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contexto físico y emocional en el momento del delito: _________________________________

_____________________________________________________________________________

Contexto físico y emocional antes del delito: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Contexto físico y emocional antes del delito: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Contexto físico y emocional después de la comisión del delito: __________________________

_____________________________________________________________________________

Actitud después de la comisión del delito: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

FACTORES PSICOCRIMINÓGENOS

Factores endógenos o pre disponentes: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Factores exógenos y preparantes: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Factores desencadenantes: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CRIMINO-DINAMIA

Causa criminógena: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Móvil criminógeno: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Factor criminógeno: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Utilizo algún tipo de arma para la omisión del delito: (SI) (NO)

Describe el arma o por qué no utilizo alguna arma:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cometió delitos cuando era menor?: (SI) (NO)

¿Qué tratamiento recibió?: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VISITAS

¿Tiene visitas?: (SI) (NO)

¿Quién lo visita?: _______________________________________________________________

¿Con que frecuencia?: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Cuántas visitas?: ______________________________________________________________

¿De qué manera le impacta esta visita?: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

ESTUDIO DE LA RELACIÓN FAMILIAR

Familia original completa: (SI) (NO)

Incompleta: (SI) (NO)

Integrada (SI) (NO)

Desintegrada (SI) (NO)

Percepción del ambiente familiar: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Roles familiares: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Percepción de imágenes parentales: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ubicación en la familia: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Familia actual completa: (SI) (NO)

Incompleta:(SI) (NO)

Integrada: (SI) (NO)

Desintegrada: (SI) (NO)

Percepción del ambiente familiar: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Roles familiares: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

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