Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

HOSPITAL FRANCISCO VIEDMA

DATOS PERSONALES.-

Nombre completo: Villarroel, Teófila

Edad: 43 años

Sexo: femenino

Estado civil: concubinada

Lugar de origen: Sucre

Procedencia: Cochabamba

Ocupación actual: ama de casa

Fecha de ingreso: 26 – II – 09

N° Historia: 260076

FUENTE DE LA HISTORIA.-

Mismo paciente que merece confianza.

MOTIVO DE CONSULTA.-

Dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL.-

Cuadro de aproximadamente 3 días de evolución de inicio progresivo caracterizado por presentar dolor de tipo espasmódico en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho y región lumbar, la misma refiere haber presentado nauseas y vómitos en dos oportunidades de contenido bilioso, además el cuadro se asocia con adinamia y anorexia por lo cual decide tomar analgésicos que no le calman el dolor motivo por el cual decide acudir al servicio de emergencias de nuestro hospital.

La paciente refiere haber acudido a nuestro hospital hace dos días donde le indicaron que se realice una ecografía abdominal y exámenes de laboratorios rutinarios.

ANTECEDENTES PERSONALES.-

NO PATOLÓGICOS.-

Cuidados sanitarios previos: refiere inmunizaciones completas

Alergias: no refiere

Hábitos y costumbres: no fuma, bebe chicha ocasionalmente.

Nutrición: dieta rica en carbohidratos, con regular ingesta de líquidos.

Vivienda: cuenta con los servicios básicos.

Transfusiones: no refiere

PATOLÓGICOS.-

Enfermedades de la niñez: no refiere

Enfermedades del adulto: refiere hernia umbilical hace 4 o 5 años

Hospitalizaciones previas: no refiere

Traumáticos: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES.-

Padre: Desconocido por la paciente

Madre: viva, aparentemente sana

Hermanos: dos hermanos, aparentemente sanos

Esposo: aparentemente sano

Hijos: 3 varones y 2 mujeres, aparentemente sanos

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

MENARCA: a los 12 años

CICLOS: irregulares, de aproximadamente 2 a 3 días de duración, eumenorreicos, de cantidad moderada.

FUM: 30/12/08

La paciente reconoce una pareja sexual y además refiere tener conocimiento sobre métodos anticonceptivos aunque en este momento no esté usando ninguno.

G 10 P 10 A 0 C 0 : partos eutócicos en su domicilio.

REVISIÓN POR SISTEMAS.-

Ojos: no presbicia, no pterygium, no dolor, no lagrimeo, no diplopía, no escotomas, no fotofobia, no aumaurosis, no ptosis, no entropión, no ectropión, no exoftalmos, no enoftalmos

Oídos: no hipoacusia, no sordera, no otalgía, no otorrea, no otorragia, no acúfenos, no tinnitus.

Nariz: no anosmia, no epístaxis, no congestión, no obstrucción, no rinorrea, no rinorragia.

Cuello: ausencia de adenopatias, ausencia de dolor.

Sistema nervioso: cefaleas ocasionales, no pérdida de la conciencia, nauseas, no convulsiones, mareos, no vértigo, no desmayos, no insomnio somnolencia, no hipersomnia, no parálisis, no paresias, no disestesias, no parestesias, no trastornos de la motilidad, no entumecimiento, no alteraciones de la sensibilidad, no amnesia.

Sistema respiratorio: no tos, no sibilancias, no espectoración, no disnea, no hemoptisis, no asma, no dolor en región torácica.

Sistema cardiovascular: no cianosis, no palidez, no precordialgia, no dolor retroesternal, no palpitaciones, no encuclillamiento, no síncopes, no lipotimias.

Sistema gastrointestinal: lo referido en la actualidad.

Sistema urinario: no dolor lumbar, no disuria, no oliguria, no nicturia, no nocturia, no litiasis, no coluriano piuria, no hematuria.

Sistema genital: no lesiones, no úlceras, no secreciones, no dolor, no masas.

Sistema músculo-esquelético: clínicamente normal

Sistema tegumental: no prurito, no pápulas, no úlceras, no tiñas, no ictericia, no erupciones, no parestesias, no fotosensibilidad, no masas, no sudoración.

Psiquiátrico: paciente colaborador y optimista, no depresión, no manías, no apatías, , no ansiedad, no fobias, no histerias, no obsesividad, no compulsividad, no fármaco-dependencia, no manías, no delirios, no alucinaciones.

Endocrino: peso normal, no polidipsia, no poliuria, no polifagia, no hijos macrosómicos, no bocio, no letargo, no bradilalia, no obesidad, no nerviosismo, no hiperquinesis, no ginecomastía.

Hemolinfático: ligera palidez de piel y mucosas, no petequias, no púrpura, no equimosis, no hematomas, no sangrados, no masas, no adenomegalias.

EXAMEN FÍSICO.-

Paciente en decúbito dorsal activo con marcha observada, en regular estado general, consciente, orientado en las tres esferas, regular estado nutricional, ligera deshidratación, con fascies no característica

A) INSPECCIÓN GENERAL.-

Temperatura: 37,6 °

Pulso: 80 por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 por minuto

Presión arterial: 100/60 mmHg

B) INSPECCIÓN REGIONAL.-

PIEL Y MUCOSAS: no se observa hiperpigmentación en extremidades superiores e inferiores, las mucosas ligeramente secas y pálidas.

CABEZA: normocéfalo, cuero cabelludo normal y móvil sin lesión, no hay dolor a la palpación.

OJO: conjuntivas ligeramente secas y pálidas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares normales, escleras limpias, hay disminución de la agudeza visual.

OÍDOS: no hay lesiones ni masas o sensibilidad dolorosa, conductos permeables.

NARIZ Y SENOS PARANASALES: desviación hacia la izquierda del cartílago nasal,

ausencia de eritema nasal, fosas nasales permeables, mucosas ligeramente secas y

pálidas, no hay dolor a la percusión de senos paranasales.

CUELLO: simétrico,no se observa ingurgitación yugular, no se observan adenopatías,

glándula tiroides de características normales.

TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: movimientos respiratorios normales, tórax simétrico.

Palpación: presencia de vibración vocal, la elasticidad y expansibilidad conservadas.

Percusión: sonoridad en ambos campos pulmonares.

Auscultación: presencia de ruidos bronquiolares (murmullo vesicular) en ambos campos pulmonares, no crepitaciones, no estertores, no frotes pleurales, no soplos pulmonares.

CORAZÓN:

Inspección: no se observa latido de punta

Palpación: latido de punta poco perceptible

Auscultación: ruidos de baja intensidad, ritmo y frecuencia regular, no frote pericardico, no soplos cardíacos, no clicks sistólicos, no chasquidos de apertura

ABDOMEN:

Inspección: simétrico, presencia de cicatriz mediana supraumbilical de 15 centímetros.

Palpación: abdomen blando depresible doloroso a la palpación en áreas inflamadas

Percusión: matidez en hipocondrio derecho y timpanismo en resto de abdomen.

Auscultación: ruidos hidroaéreos normoactivos.

SISTEMAGENITORRECTAL: sin particularidades.

EXTREMIDADES: en la inspección no se observa edema de miembros superiores e inferiores. A la palpación trofismo conservado y pulsos periféricos presentes e irregulares.

SISTEMA LINFÁTICO: no se palpan ganglios aumentados de tamaño en cuello, axilas, en región supraclavicular ni inguinales.

C) SISTEMA NERVIOSO.-

GENERAL: paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria conservada, estado emocional afectivo

FUNCIONES MOTORAS: tamaño de los músculos, tono muscular, fuerza muscular, cordinación de movimientos conservados.

FUNCIONES SENSITIVAS: sensibilidad térmica, táctil, dolorosa conservadas; hay reconocimiento de tamaño, forma, peso y dimensión de los objetos.

REFLEJOS: superficiales, profundos o tendinosos, orgánicos conservados. no hay signos de: Babinski, de Chaddock, de Oppenheim, de Gordon, de Hoffmann, de Trommer.

TRASTORNOS TRÓFICOS: no los hay.

SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: no hay signos de: Keming, de Brutzinsky, de Lasege.

PARES CRANEALES:

I par (olfatorio): identificación de olores

II par (óptico): agudeza visual disminuida

III par (motor ocular común): no hay incapacidad de movimiento

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