Historia Clinica

INTERROGATORIO: Directo ( ) Indirecto ( ) Mixto ( )

Nombre del Informante:

Parentesco: Paciente Fecha: 16- Junio-14

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente:

Edad: años Género: Masculino ( ) Femenino ( )

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Distrito Federal

Domicilio:

Calle y número Colonia Delegación Política

Municipio Entidad Federativa CP Teléfono

Estado Civil: Casado ( ) Unión Libre ( ) Soltero ( ) Viuda(o) ( ) Divorciada(o) ( )

Escolaridad: Ocupación:

Religión: Nacionalidad:

Servicio Médico: IMSS ( ) ISSSTE ( ) Pemex ( ) Otro:

Grupo y Rh: O+

Persona Responsable:

Dirección:

Teléfono:

Otros Datos: Ninguno

ANTECEDENTES HEREDO/FAMILIARES

Abuela Materna – Alzheimer, Neurosis

Padre – 2 Infartos agudo al miocardio, EPOC, Colecistectomía, Cáncer de vejiga, Catarata en ojo izquierdo.

Madre – Infarto agudo al miocardio, Gastritis, Colecistectomía, Diabetes Mellitus, Osteoporosis, Depresión

Hermana- Colecistectomía

Hermano- Colecistitis, Diabetes Mellitus

Hermano- Hemorroides, Diabetes Mellitus

Hermana- Hipotiroidismo

Hermana- Hipotiroidismo

Tía materna- Cáncer de mama

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Tabaquismo, Alcoholismo, toxicomanías: Interrogados y negados.

Alimentación: Lácteos 4 veces a la semana, Carnes diario, Cereales 1 vez a la semana, Huevo 1 vez a la semana, Verduras y frutas diario, Agua diario 2 litros.

Habitación: Piso de azulejo, viven 4 personas, 8 cuartos, 2 baños completos y 1 medio baño, 11 ventanas con mas de 20 focos, cuenta con drenaje y agua potable al igual que con un deposito de basura, si tiene convivencia con animales perro y tortuga.

Higiene Personal: Refiere bañarse diario al igual que realiza su cambio de ropa interior y exterior, su lavado de manos lo realiza al iniciar cada comida y unas 4 veces más al día aproximadamente, su cepillado dental es de 3 veces, realiza cambio de ropa de cama cada semana.

Ejercicio: 1 hora de descanso al día, realiza caminatas por las mañana su pasatiempo es la pastelería y sale de vacaciones cada 6 meses.

Ocupación: Actualmente es ama de casa y refiere diseño gráfico anteriormente, no tiene riesgos de trabajo y su medio de transporte es el transporte público la mayoría de veces.

Inmunizaciones y sueros: No cuenta con su cuadro de inmunizaciones de adulto actualmente.

Integración Familiar: Refiere una familia nuclear e integrada.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Refiere menarca a los 11 años, Menstruación: 30 días por 7 días, dismenorrea, ultima regla Nov 2009, G-3 P-1 A-1 C-1, Una sola complicación en el embarazo que fue el aborto, Lactancia de los 2 hijos de 1 ½ en cada uno, Método de planificación familiar pastillas, a los 19 años inicio de vida sexual, 1 pareja sexual, se realiza su Papanicolaou cada año al igual que su mastografía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Refiere sarampión a los 3 años, varicela a los 5 años, Extracción de la matriz a los 45 años con hospitalización de 3 días, Alérgica a polens, smog, humo de cigarro y polvo, Refiere ser asmática por 16 años y diabética por 5 años.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente de 49 años que refiere un dolor de estómago en la mañana, inició la semana pasada, refiere que al despertar empezó el dolor por el estrés que tuvo un día anterior, al quitar irritantes y grasa ha mejorado, actualmente se encuentra bien orientada en las tres esferas, tuvo náuseas y ardor en el estómago estos síntomas iniciando 2 días posteriores al dolor de estómago, actualmente no los presenta.

Ningun estudio de laboratorio o gabinete

Terapéutica Empleada: Riopan en suspension 10 ml 3 veces al dia por una semana.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales:

Cefaleas que duran 1 hora con dolor pulsátil presentándolo 2 veces a la semana y mareos con una duración de ½ hora (se le mueve todo), lo presento 2 veces en la semana los demás interrogados y negados.

Organos de los sentidos:

Ojos:

Interrogados y negados

Oídos:

Interrogados y negados

Nariz:

Interrogados y negados

Garganta:

Interrogados y negados.

Gusto:

Interrogados y negados

Aparato Respiratorio:

Interrogadas y negadas.

Aparato Cardiovascular:

Interrogados y negados

Aparato Digestivo:

Refiere bruxismo durante las noches hace 3 días, así como eructos por la acidez de los alimentos, de igual manera presenta reflujo durante el día agruras y presenta pirosis, la paciente indica que lleva una semana con las náuseas después de las comidas dolor abdominal, meteorismo flatulencia borborigmos, heces de consistencia normal 2 veces al día los demás interrogados y negados.

Aparato Urinario:

Poliuria únicamente. Interrogados y negados.

Aparato Genital Femenino:

Interrogados y negados.

Sistema Musculo Esquelético:

Interrogados y negados

Sistema Endocrino:

Poliuria, polidipsia, polifagia, variación del peso sus características sexuales secundarias se encuentran bien distribuidas de acuerdo a edad y sexo. El resto interrogado y negado.

Sistema Hemolinfático:

Interrogados y negados.

Psiquiátrico:

Estado de ánimo normal, buen pensamiento en contenido y velocidad. El resto interrogado y negado

Dermatológico:

Interrogados y negados

EXPLORACIÓN FÍSICA

Elaborada con la presencia del tutor y autorización del paciente.

Peso: 71.5 kg Talla: 1.54 FR: 24 FC: 62

Pulso: 64 Temp: 35.9 TA: 100/70 IMC: 30.148423

Relación Cintura/Cadera: 93/99

HABITUS EXTERIOS:

Paciente de 49 años aparentemente igual a la cronológica de sexo femenino, en estado alerta, ubicada en persona lugar y tiempo, bien integrada constitución endomórfica, sin facie característica buena actitud cooperadora, lenguaje bien articulado y fluido sin movimientos anormales o tics , piel de tez blanca humectada y lubricada, cabello brillante no quebradizo color castaño liso bien implantado acorde a edad y sexo sin lesiones aparentes en extremidades y uñas, vestimenta de acuerdo a edad y sexo y buena marcha, cooperadora a la exploración.

CABEZA

Cráneo:

Normocéfalo, Normolíneo, a la inspección la cabeza se mantiene erguida, no existe ninguna asimetría, , se encuentra en proporción con el resto del cuerpo; a la palpación sin exostosis, no se palpa ninguna masa ni deformidad o bulto ni zona dolorosa, se palpa una pequeña depresión en la parte posterior en el hueso occipital y refiere la paciente que esta se encuentra desde que nació, menciona que no tiene dolor a la palpación, con implantación de cabello de acuerdo a su sexo y edad suave, tiene una distribución simétrica, de cantidad normal, color castaño claro corto, lisotriquio, con cuero cabelludo íntegro y sin patología ni lesiones, en buenas condiciones de higiene. La altura de la cabeza desde el vértice hasta el mentón es de 20 cm.

Cara:

Su expresión es normal al igual que los contornos faciales bien definidos, tiene simetría, no hay presencia de masas ni de edema, sin movimientos involuntarios, a la palpación de las arterias temporales se encuentra un pulso normal.

Facie normal, rostro en forma de ovalo, volumen normal buen estado de la superficie, buena pigmentación, tez clara cutis bien humectado vello facial acorde con la edad y sexo, simétrica y sin movimientos involuntarios. Frente regular sin prominencias, buena simetría de pliegues frontales y nasogenianos, arcos periorbitarios íntegros y simétricos

Ojos: A la inspección no hay prominencias ni inflamación, simetría de cejas abundantes de color castaño oscuro integras en sus tres porciones (cabeza, cuerpo y cola), parpados sin alteraciones sin pérdida de firmeza o de edema, pestañas abundantes con implantación normal así como puntos lagrimales normales, ojos de tamaño normal buena lubricación, conjuntiva ocular integra sin alteraciones esclerótica de color blanco, cornea transparentes, iris de color café, pupilas circulares buen reflejo foto motor. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger pues no se disponía de estos, utilizando material como letreros, los resultados arrojan que existe alteración en la visión cercana hallándose hipermetropía. Prueba de la confrontación por campimetría sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directa y consensual positiva. Examen de fondo de ojo no realizado por no contar con el equipo. Movimientos oculares simétricos en 6 posiciones.

Nariz:

A la inspección una nariz mediana y ancha, sin rubor o exantemas, cartílagos alares simétricos,

...