Ejemplo de historia clinica; dolor en el hombro derecho

Mérida Yucatan 06 de noviembre de 2021

10:15 am

Datos de afiliación:

Nombre: Mariana Villalobos Fernández

Sexo: Femenino

Edad: 44 años

Raza: Blanca

Estado civil: Casada

Dirección: Domicilio conocido, Mérida, Yucatan Colonia Leandro Valle

Lugar de nacimiento: Mérida, Yucatan

Fuente del relato: Paciente

Fuente de remisión: No aplica

Fiabilidad: Paciente orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar, persona)

Motivo de consulta:

Paciente refiere sentir dolor en el hombro derecho cuando levanta el brazo.

Enfermedad actual:

Hace aproximadamente 2 años el paciente refiere que hacia kick boxing y costales todos los días, este ejercicio lo realizo por aproximadamente 4 años.

Desde hace aproximadamente 6 meses empezó a presentar una molestia-dolor, localizada en su hombro al realizar elevación del miembro superior derecho.

El paciente refiere que la molestia es de manera intensa con una escala de EVA de 9/10

Empezó a tratarse con medicamentos de venta libre como Naxodol, el dolor se controla, pero regresa en unos días al suspender medicamento.

El paciente se siente impotente en grado medio ya que es terapeuta y presenta dolor al estar laborando con sus pacientes.

No ha tenido reposo de su trabajo diario, pero si ha suspendido el ejercicio que al parecer ocasiono el problema.

Hay que considerar que tenemos factores de riesgo como la edad los tendones se vuelven menos flexibles, lo que los hace más vulnerables a las lesiones.

Las posiciones incomodas o el gran esfuerzo física en el trabajo como terapeuta

A las pruebas se determina una bursitis subacromial que condiciona tendinitis de supraespinoso.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Paciente refiere haber padecido fiebre reumática a los 12 años y las normales de la infancia.

Paciente refiere que, en el año de 2006 durante su primera gestación, presento colestasis intrahepática del embarazo en el último trimestre de este, finalizando a las 38 semanas de gestación con una operación cesárea.

Paciente refiere una segunda gestación en el año 2009 sin problemas médicos finalizando con una operación cesárea sin complicaciones. Sin abortos.

Paciente refiere que en septiembre de 2006 presento alergia medicinal a la metoclopramida derivándose en rigidez total por 10 horas, acabando hospitalizada.

Paciente refiere que en el año 2014 se le detecto litiasis renal coraliforme ocupando la totalidad del órgano derecho, iniciando una serie de litotricias, las cuales fueron 5 en total con intervalos de 1 a 3 meses cada una. Actualmente lleva medicación de alopurinol e hidroclorotiazida por ordenes del médico especialista en urología.

Paciente refiere litiasis vesicular detectada en 2014 igualmente y operada en 2015 con la extirpación del órgano.

Paciente refiere que en septiembre de 2021 se hace un hallazgo de una siringe en su medula espinal entre C5 y L2, el neurólogo refiere una electromiografía en miembros superiores con resultado normal. Se confirma que no hay deformidad de Chiari y se sugiere vigilancia anual con resonancia magnética cervical.

Paciente refiere episodios de estrés, hiperactividad y ansiedad por su ritmo de vida, sin problemas familiares. Actualmente medicada con escitalopram (media pastilla en la mañana y una pastilla en la noche)

Paciente refiere ser casada sin practicas sexuales de riesgo, operada con ligadura de trompas y esposo con vasectomía, no usa método anticonceptivo.

Paciente refiere tener todas sus vacunas infantiles, vacunas anuales contra la influenza y vacunación con esquema completo del COVID19.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Paciente refiere tener un matrimonio estable de 15 años, la salud del conyugue no es muy buena ya que presenta artritis reactiva desde hace 10 años y eso ha mermado su salud, tiene dos hijos varones de 15 y 12 años.

En la casa familiar hay situaciones de estrés ya que su hijo mayor tiene diagnostico de TDAH y TOC igualmente con ansiedad; esto lo lleva a tener una forma de ser particular que de repente para la paciente resulta una poco asfixiante, aunque igualmente menciona que sus dos hijos le dan grandes satisfacciones y sorpresas buenas continuamente.

El paciente no toma alcohol, no fuma, toma cuarta pastilla de alprazolam por la noche para dormir ya que sufre de insomnio.

Tiene una casa cómoda y propia con comodidades normales de dos plantas, 3 recamaras, 2 baños y piscina. La casa cuenta con todos los servicios.

Su educación ha sido variada, estudio hasta el bachillerato, el cual concluyo en línea a la edad de 38 años y tiene título de secretaria bilingüe, habilitador físico funcional y demás cursos, diplomados y certificaciones respecto al tema de la rehabilitación y la salud, por el momento tiene 3 trabajos que realiza en horarios y días diferentes y estudia la universidad en modalidad online. Sin problemas graves de tipo económico.

Se siente muy satisfecha con todo lo logrado en su trabajo actual, cosa que no le daban los trabajos anteriores, le gusta mucho el área de la salud y ama lo que hace.

Su ambiente de trabajo es excelente, agradable y cómodo sobre todo con la persona que lo comparte ya que se entienden a la perfección.

El paciente siempre ha vivido en Mérida, Yucatan y ha viajado por el interior de la republica mexicana solamente de vacaciones sin ningún peligro o problema grave surgido durante los mismos. Toda su familia es igualmente de Mérida, Yucatan.

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