HISTORIA CLINICA . Dolor en la espalda

NOMBRE: Jackeline Montesdeoca         CURSO: P15                FECHA: 08/07/2019

HISTORIA CLINICA                                                                                               N.- 3         S-H                                                                                              

DATOS DE FILIACIÓN:  

 MOTIVO DE CONSULTA:  

• Dolor en la espalda  

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino acude a emergencias por lumbalgia, presente hace dos meses, se intensificó hace una semana, tiene irradiación hacia la pierna izquierda, de tipo punzante con intensidad de 6 sobre 10 en escala de EVA, como causa aparente la presencia de una hernia discal, en la región lumbar, no tolera el decúbito dorsal, ni estar sentado, se medica con tramadol de 50mg, diclofenaco de 50mg, paracetamol 400mg, y pregalex 150 mg, prescripto por su médico, el dolor disminuye levemente, tiene como síntomas acompañantes, parestesia en la planta del pie izquierdo, no tiene relación con el vómito, orina, deposición, no tiene horario ni periodicidad, desde su inicio la molestia se ha intensificado y actualmente el paciente se encuentra muy dolorido sin deseos de moverse.

REVISIÓN DE SISTEMAS:  

• Síntomas generales.  

• Dolor:  sí, en región lumbar, cadera y pierna izquierda.
• Aparato respiratorio:  
• Aparato circulatorio:
• Aparato Digestivo:
• Aparato Urinario:

• Volumen urinario:  normal
• Ritmo y frecuencia urinarios: normales
• Características del chorro: normal
• Características físicas de la orina: color amarillo, olor lo percibe normal, sin sedimento  

• Aparato Genital:  
• Lívido: disminuido, hace 1 mes
• Potencia: no tiene erección desde hace dos meses.
• Eyaculación: no, desde hace dos meses
• Endocrino: -----
• Nervioso:
• Disestesias o parestesias: si en la planta del pie izquierdo, desde hace dos meses
• Sueño: no es reparador
• Locomotor: ------
• Aparato ocular: ----
• Faringe: -----
• Laringe: -----
• Fosas nasales y senos paranasales: -----
• Aparato auditivo: -----

ANTECEDENTES PERSONALES:

 No patológicos

• Nació por parto normal

• Alimentación: dieta balanceado, rica en carbohidratos, carnes, 5 veces al día, cantidades moderada.
• Alcohol: no
• Tabaco u exposición a biomasa:  No
• Drogas: No

Medicamentos o sedantes: tramadol de 50mg, diclofenaco de 50mg, paracetamol 400mg, y pregalex 150 mg

• Sueño:  6 o 7 horas diarias, no es reparador
• Actividad física: no.
• Número de deposiciones:  1 diaria
• Número de micciones: 2-3 veces al día, 1 en la noche
• Higiene personal: baño diario, cepillado de dientes tres veces al día
• Hábitos sexuales:  no refiere

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Clínicas

• Enfermedades de la infancia: no refiere.

• Enfermedades de la adolescencia: no refiere.  
• Enfermedades de adulto: HTA a los 54 años, sobrepeso a los 60 años
• Quirúrgicas: no refiere

• Psiquiátricas: no refiere
• Alergias: no presenta 
• Vacunas:   no refiere  
• Pruebas de detección: no refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: HTA

HISTORIA SOCIAL

Familiar:

• Relación intrafamiliar: relación buena. 

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• Vivienda o Propiedad:

• Propia  

• Tipo de construcción: cemento, concreto
• Número de habitaciones: 3 dormitorios, 2 baños
• Servicios básicos: luz eléctrica, agua potable, alcantarillado

• Mascotas: 2 perros
• Ingresos económicos: 560 aproximadamente
• Egresos: 350 aproximadamente

               Ocupación: chofer

               Trabajo: de 8 a 10 horas diarias

Signos vitales:

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