Historia clinica ¨hinchazón y dolor en cuello”

Ronaldo Montoya

C.I: 28.355.623

Historia Clínica

• Nombres y Apellidos: Alex Moises Flores Delgado
• Cedula: 30.176.532
• Edad: 27 años
• Sexo: Masculino
• Grupo étnico: Blanco
• Estado Civil: Soltero
• Religión: Cristiano evangélico
• Fecha de Nacimiento: 15-11-1993
• Lugar de Nacimiento: San Fernando de Apure
• Profesión ú oficio: Mecánico
• Dirección: Calle Arismendi casa n°07
• Nombre y Apellido de un familiar: Adrian Delgado
• Número de teléfono; 0414-3383797

Motivo de consulta: ¨hinchazón y dolor en cuello”

Se trata de paciente masculino de 19 años natural y procedente de la localidad con antecedentes de salud  que acude a consulta por presentar inicios de enfermedad actual de 4 días de evolución, caracterizado por dolor en la región mandibular del lado izquierdo de fuerte intensidad  de carácter punzante que irradia al lado derecho de la región mandibular con frecuencia a la ingesta de alimentos y una duración de 5 horas que no atenúa con la ingesta de ibuprofeno de 500mg cada 8 horas acompañado de adenopatías submaxilares y submentonias  con un aumento de volumen de 4cm a 5cm de consistencia blandas, concomitante alzas térmicas no cuantificadas y dificulta para masticar los alimentos por tal motivo se evalúa para estudio y tratamiento.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre: Viva aparentemente sana

Padre: Vivo aparentemente sano

Hermanos: 1 Vivo aparentemente sana

Antecedentes Patológicos Personales:

Refiere estar aparentemente sano.

-Patologia de base

-Hospitalizaciones recientes

-Intervenciones quirúrgicas

-Traumatismo

-Transfusiones

-Alergias a medicamentos

• Hábitos Tóxicos:
• Tabaco: No
• Alcohol: No
• Drogas: No
• Café: 3 tazas diarias
• Vacunas: Actualizadas
• Cirugías: No refiere
• Transfusiones: No refiere
• Alergias: No refiere
• Alergias a Medicamentos: No refiere

Antecedentes Epidemiologicos:

Refiere vivr en una zona donde los cuidados sanitarios son inadecuados, hay presencia de vectores, refiere tener las vacunas y refuerzos al día.

Historia Psicosocial:

Se trata de paciente masculino de 27 años de edad, soltero, quien refiere haber nacido en el hospital “Dr. Pablo Acosta Ortíz” a través de un parto normal, sencillo y eutocico, durante su desarrollo psicomotor fue normal acorde a cada etapa de la vida y similar a la de los otros niños, refiere haber caminado a los 10 meses de edad, sin presentar ningún tipo de afección durante su infancia. Tiene buena relación y estabilidad con su madre, padre y hermana, empezo sus estudios a los 4 años de edad de eduación inicial en el pre-escolar, y tuvo una adaptación rapida y normal con las clases y sus compañeros, hasta entrar en la universidad, sus primeros conocimientos sexuales fueron a los 11 años a traves de su padre, posteriormente tuvo su primera relación a los 16 años y actualmente se encuentra soltero.

Vive en casa de bloques, techo de aceroli, con una distribución en su casa de cocina, comedor, (3) cuartos, (2) baños, contando con el servicio de; agua (a traves de tuberías), electricidad (cable público), gas (bombona), telefono celular y telefono fijo.

Interrogatorio por aparato y sistemas:

• Aparato Respiratorio: Refiere dificultad para respirar
• Aparato Cardiovascular: No refiere
• Aparato Digestivo: no refiere
• Aparato Genitourinario: no refiere
• Sistema Osteomioarticular: No refiere
• Sistema Nervioso: No refiere
• Otros sintomas: problemas para tolerar el frio, debilidad.

Examen fisico general:

Evaluo paciente de 27 años de edad, normolineo que deambula sin dificultad, con una aptitud normal, que se encuentra en regulares condiciones generales afebril eupneico, tolerándola  via oral.

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