Historia clinica cirurgia

Historia Clínica

Ficha de identificación:

Nombre: R.R Roberto

Edad: 78

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicano

Edo. Civil: Casado

Ocupación:

Lugar de origen: Coatzacoalcos, Ver.

Lugar de residencia: Coatzacoalcos, Ver.

Antecedentes Heredofamiliares:

Padre fallecido a los 68 años, padecía hipertensión arterial desde los 40 años, el cual recibía tratamiento.

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda propia, techo de lámina, paredes de madera, piso de concreto, cuenta con servicios bàsicos de urbanización, cuenta con 4 cuartos con buena ventilación.

Alimentaciòn de buena cantidad y calidad, usa gas para cocinar, baño diario y cepillado después de cada comida. Niega toxicomanias, no practica ejercicio, religión católica, zoonosis positiva a razón de un perro. Esquema de vacunación completo.

Antecedes personales patológicos:

Diagnosticado con hipertensión arterial desde los 25 años mal controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, a los 35 años, por lo que es controlado con losartan, metoprolol y furosemida.

Antecedente quirùrgico de hernia umbilical hace 9 años e intervención quirùrgico por catarata en ojo derecho hace 3 años.

Padece gastritis crónica de un años de evolución controlado con ranitidina. Alergias, transfusionales, traumatismos e infecciones negadas.

Padecimiento actual

Inicia padecimiento el dia 10 de septiembre con dolor tipo còlico en epigastrio con irradiación al hipocondrio derecho y dificultad para contener alimento presentando emesis en aproximadamente 4 ocasiones por lo que se procede a internar.

A su ingreso se le realizaron estudios de laboratorio y gabinete, se ingreso bajo el diagnostico de colecistitis crónica litiásica, sin embargo estudios posteriores (TAC de abdomen simple y contrastada) se interpreta como PB neoplasia gástrica, masas duodenales vs cabeza de pancreas con densidad.

A la internación el paciente mostró poca mejorìa, el cuadro de colecistitis empeorò un poco, sin embrago la presión arterial se mantuvo bajo control. Resto normal.

Actualmente el paciente se encuentra asintomàtico, solo refiere distensiòn abdominal cuando consume muy poco alimento, se encuentra adinámico, afebril con debilidad muscular, presenta disnea, tos seca, taquicárdico, refiere dolor que se irradia a la esplada y sin perdida de peso

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato digestivo: Refiere constipaciòn

Aparato respiratorio: Refiere tos seca y disnea

Aparato osteomuscular: Refiere debilidad muscular

Sistema sensorial: Refiere visión borrosa

Diagnòsticos:

- Hipertensión Arterial

- Gastritis crónica

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva

- Colecistitis

-Pancreatitis

- PB neoplasia gástrica

Terapéutica empleada:

• Losartan
• Metoprolol
• Aspirina
• Ranitidina

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