HISTORIAL CLINICO EJEMPLO
Enviado por Vanessa Orozco • 27 de Julio de 2016 • Informes • 2.080 Palabras (9 Páginas) • 1.043 Visitas
[pic 2]
Ficha de identificación. Expediente no.
Nombre: J.M.G.A. Edad: 71 Sexo: H Estado civil: CASADO.
Fecha de Nacimiento: 8/MAYO/1945 Originario de: MORELIA, MICHOACAN.
Dirección: CALAMAR *130 COL.BALANDRA
Teléfonos: Casa: 12-14-3-73 Trabajo: PENSIONADO Cel. 612- 13- 29- 555.
Ocupación: Escolaridad: UNIVERSIDAD Religión: CATOLICA.
Referido por: Institución: ________________________ persona: _________________________
CUIDADOR O RESPONSABLE LEGAL
Nombre: ______________________________________________________________________
Teléfonos: Casa: _________________ Trabajo: _________________ Cel. __________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos
ENFERMEDAD O TRASTORNO | FECHA INICIO | TX | EVOLUCIÓN |
OPERACIÓN DE OJOS | 1999 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN APENDICE | 1964 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN AMIGDALAS | 1967 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN SEPTOPLASTIA | 1996 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN VESICULAS | 2007 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
OPERACIÓN HERNIA | 2013 | MEDICAMENTOS, REPOSO | ALTA |
Antecedentes personales no patológicos
ASPECTO | CONDUCTA | OBSERVACIONES |
Alimentación | ADECUADA | COME A SUS HORAS |
Aseo | ADECUADA | HIGIENE IMPECABLE |
Vestido | ADECUADA | CUIDADO PERSONAL |
Sueño | ADECUADA | DURME BIEN |
Sexualidad | ACTIVO | |
Estado de Animo | ADECUADA | BUEN MANEJO DE SUS EMOCIONES |
Nivel de estrés | MEDIO | PROBLEMAS FAMILIARES |
Desempeño Familiar | INDEPENDIENTE | PUEDE HACER COSAS SOLO Y SALIR SOLO |
Desempeño Laboral | JUBULADO | |
Desempeño social | VECINOS | CONVIVE SOLAMENTE CON SUS VECINOS Y FAMILIARES |
Nivel de Actividad | ACTIVO | PUEDE IR DE COMPRAS, PAGAR CUENTAS SOLO |
Tiempo Libre | RECREATIVO | CONVIVE CON SU NIETO, DESCANSA |
Antecedentes familiares.
Tipo de Familia 3GENERACIONES | Ciclo vital de la familia PADRES ANCIANOS | Posición dentro de la familia PADRE | Familiares de apoyo HERMANA |
Dinámica familiar
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:
[pic 3]
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[pic 12]
Familiograma:
[pic 13]
Descripción:
J.m.g.a(retirado militar) esta casado con norma(ama de casa) desde 1947 ellos tienen 4(marco, ana,griselda,beny)el hijo mas pequeño de ellos fallecio a las 2 años(beny). Norma tiene 1 hija(rosa) con otra pareja anterior, al igual que j.m.g.a tiene 1 hija(mayra) que tiene contacto escaso con ella.
...