Historias clínicas en pediatría
lenar chavez ciezaInforme5 de Mayo de 2018
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HISTORIAS CLÍNICAS
CASO 1: Paciente varón de 1 mes de nacido acude a consultorio externo por cita control de niño sano y por presentar desde hace 2 semanas lesiones cutáneas en cara, no fiebre.
F.B: Apetito conservado, deposiciones normales.
Al examen físico: Talla: 54cm, peso: 4.310kg, Tº: 36.8ºC.
Piel: lesiones escamosas en cara, pabellón auricular y cuello.
DIAGNÓSTICO: L211: Dermatitis Seborreica infantil→ DEFINITIVO
TRATAMIENTO:
- Hidrocortisona crema 2v/día x 7 días
- Multivitamínico gotas (VITAVID)→10 gotas a las 9am x 30 días
- Lactancia exclusiva
- Control en 1 mes.
CASO 2: Paciente mujer de 5 años 5 meses de edad acude a control síndrome febril. Hace 4 días fue evaluada en emergencia por los motivos ya descritos. Se le dio tratamiento con REPRIMAN. Hace 2 días: no fiebre. Actualmente asintomática.
F.B: Apetito conservado, deposiciones normales.
Antecedente: Episodios de fiebre en forma mensual desde hace 3 meses.
Al examen físico: Talla: 111cm, peso: 21.5kg, Tº: 36.7ºC
Evaluación clínica/Examen clínico: Normal
DIAGNÓSTICOS: A689: Fiebre recurrente, no especificada→ DEFINITIVO
N390: Infección de vías urinarias, sitio no especificado→PRESUNTIVO
B829: Parasitosis intestinal, sin otra especificación
PLAN DIAGNÓSTICO:
- Perfil hematológico periférico
- Examen de orina
- Gram s/c
- Examen seriado de heces: parasitológico
- Prueba del parche
TRATAMIENTO: Posterior a resultados de análisis.
CASO 3: Paciente mujer de 4 años 9 meses de edad acude a consultorio externo por presentar desde hace 1 mes: tos productiva exigente con esputo amarillento, fiebre x 2 días, rinorrea acuosa, congestión nasal, se trató con PARACETAMOL. Mejora síntomas. Hace 15 días: reaparece tos productiva exigente, rinorrea acuosa. Hace 2 días se agrega fiebre y diarrea.
F.B: Apetito disminuido, deposiciones ya descritas
Al examen físico: Talla: 109cm, peso: 17kg, Tº: 37ºC
Evaluación clínica/Examen clínico: Orofaringe congestiva
DIAGNÓSTICO: J00X: Rinofaringitis aguda→ DEFINITIVO
TRATAMIENTO:
- Ibuprofeno jarabe x 100mg: 8.5ml (7am, 2pm, 9pm) x 3 días
- Ambroxol jarabe x 15mg: 1 cucharadita ó 5cc (7am, 2pm, 9pm) x 7días
- Cetirizina jarabe x 5mg: 4ml(medido con jeringa) →9am x 14 días
- Alimentos normales y líquidos abundantes
- Cita en 2 semanas
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