Historias clínicas en pediatría

HISTORIAS CLÍNICAS

CASO 1: Paciente varón de 1 mes de nacido acude a consultorio externo por cita control de niño sano y por presentar desde hace 2 semanas lesiones cutáneas en cara, no fiebre.

F.B: Apetito conservado, deposiciones normales.

Al examen físico: Talla: 54cm, peso: 4.310kg, Tº: 36.8ºC.

Piel: lesiones escamosas en cara, pabellón auricular y cuello.

DIAGNÓSTICO:        L211: Dermatitis Seborreica infantil→ DEFINITIVO        

TRATAMIENTO:

• Hidrocortisona crema 2v/día x 7 días
• Multivitamínico gotas (VITAVID)→10 gotas a las 9am x 30 días
• Lactancia exclusiva
• Control en 1 mes.

CASO 2: Paciente mujer de 5 años 5 meses de edad acude a control síndrome febril. Hace 4 días fue evaluada en emergencia por los motivos ya descritos. Se le dio tratamiento con REPRIMAN. Hace 2 días: no fiebre. Actualmente asintomática.

F.B: Apetito conservado, deposiciones normales.

Antecedente: Episodios de fiebre en forma mensual desde hace 3 meses.

Al examen físico: Talla: 111cm, peso: 21.5kg, Tº: 36.7ºC

Evaluación clínica/Examen clínico: Normal

DIAGNÓSTICOS:  A689: Fiebre recurrente, no especificada→ DEFINITIVO        

                  N390: Infección de vías urinarias, sitio no especificado→PRESUNTIVO

                  B829: Parasitosis intestinal, sin otra especificación

PLAN DIAGNÓSTICO:

• Perfil hematológico periférico
• Examen de orina
• Gram s/c
• Examen seriado de heces: parasitológico
• Prueba del parche

TRATAMIENTO: Posterior a resultados de análisis.

CASO 3: Paciente mujer de 4 años 9 meses de edad acude a consultorio externo por presentar desde hace 1 mes: tos productiva exigente con esputo amarillento, fiebre x 2 días, rinorrea acuosa, congestión nasal, se trató con PARACETAMOL. Mejora síntomas. Hace 15 días: reaparece tos productiva exigente, rinorrea acuosa. Hace 2 días se agrega fiebre y diarrea.

F.B: Apetito disminuido, deposiciones ya descritas

Al examen físico: Talla: 109cm, peso: 17kg, Tº: 37ºC

Evaluación clínica/Examen clínico: Orofaringe congestiva

...