Historia clínica pediatría

Nombre del paciente: Arlet Luna Pozada

Unidad de Medicina Familiar No. 13

Número de seguro social: 28018112723

Edad: 15 años 2 meses

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 28 nov 2004

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Lugar de residencia: Privada de amilpa. 16, Santa Polonia, Azcapotzalco

Nacionalidad: Mexicana

Grupo sanguíneo: O Rh +

Ocupación: Estudiante

Cama: 170

Escolaridad: Preparatoria

Religión: Católica

Servicio: Hospitalización pediatría

Estado civil: Soltera

Telefono: 5541173141

Hospital. Hospital General de Zona / UMAA 48 “San Pedro Xalpa”

Tipo de interrogatorio : Mixto

Elaboró: BRAVO ROJAS FRANCISCO MARTIN

Tutor: Mary Cruz Loyola (madre)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: vivo de 65 años, aparentemente sano

Abuela paterna: viva de 63 años, DM de hace 15 años, facrmacologico, controlada.

Abuelo materno: Vivo de 57 años de edad, DM, desde hace 10 años, con tratamiento farmacologico el cual no lo sigue. No esta controlado.  

Abuela materna: Viva de 56 años, HTA desde hace 6 años, con tx farmacologicom, controlada. .

Hermanos: Tiene 2 hermanos, varon de 18 años, femenina de 12 años, todos con grupo sanguineo ORh+, aparente mente sanos.

Madre: Karina Posadas Montes de Oca, viva de 40 años de edad, Tecnicó, se dedica a los labores del hogar (ama de casa), sin toxicomanias, consumo de alcohol y tabaquismo 2 cigarros cada 8 días d, sde hace 10 años, aparentemente sana. Grupo sanguineo: Orh+

Padre: Pablo Luna Davila vivo, de 40 años de edad, con secundaria terminada, desempleado, en, sin toxicomanias, alcoholismo social y tabaquismo 2 cigarros cada 8 días desde hace 10 años. Grupo sanguineo desconoce.  Aparente mente sano.

No se menciona ningun otra enfermedad crónicodegenerativa en algun otro familiar, ni enfermedades neurologicas, psiquiatricas, neumopatias, enfermedades gastrointestinales, renales, hematológicas, endocrinas, osteomusculares, metabolicas, neoplasias o atópias.

Diagnostico familiar: Familia nuclear, funcional, con padre como provedor de recursos principal y la madre como la responsable del cuidado de los niños y del hogar.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales: Producto G2, P0, C1, A0; Se embarazo a la edad de 25 años, dándose cuanta a las 4 semanas de gestación de su embarazo; acudiendo a 9 consultas prenatales con 9 ultrasonidos, en los cuales no reportaron ninguna anormalidad. Empezó administración de ácido fólico, hierro y calcio desde el 1 mes del embarazo. Niega enfermedades del embarazo (preeclampsia, Diabetes gestacional, eclampsia, enfermedad hipertensiva del embarazo).

Perinatales: Nace producto vivo a las 40 semanas de gestación, por cesarea por decion de la madre, La cesarea tuvo una duración efectiva de 60 minutos, lloro y respiro al nacer, Apgar 9/8, con un peso de 2.750 Kg, talla de 47 cm, perímetro cefálico, perímetro torácico perímetro abdominal la madre refiere no recordarlo; no requiere maniobras de reanimación avanzada ni estancia en la incubadora.

Prenatales: Binomio egresa a las 12 horas sin complicaciones. Se realizo tamiz neonatal en donde no se reporta una anomalía. No se realiza tamiz metabolico ni cardiaco.

Inmunizaciones. La madre refiere esquema de vacunación completo. Muestra cartilla nacional de vacunación.

Alimentación: Consumo de leche de la madre desde el nacimiento hasta el sexto mes, en el sexto mes inició alimentacion con enfamil 2, a los 8 meses inicia las papillas elavoradas por ella (verduras y frutas) al año se integra a la dieta familiar.

Consume actualmente aproximadamente 1 litro de agua al dia asií como 1 litro de refresco al día.  

La introducción de huevo se llevo acabo a los 12 meses a lo que no mensiona ningun tipo de reacción adversa.

Frutos rojos: 14 meses; Pescado, mariscos: 18 meses.

Neurodesarrollo: Fijación de la mirada en el No recuerda mes de edad, sostén cefálico a los 4 meses de edad, sonrisa social a los 1 meses de edad, madre refiere que inicia balbuceo a los 7 meses de edad y a los no recuerda meses de edad inicia diciendo monosílabas. Inició la sedestación con ayuda a los 7 meses de edad, logrando la misma por si solo a los 8 meses de edad,  No Gateó y rodó sobre la cama a los 10 meses de edad, a los 11 meses logra ponerse de pie sostenida en muebles y a los 12 meses logró caminar por si sola.

Erupción de los primeros incisivos centrales inferiores a los 7 meses de edad, a los 8 meses se presenta la erupción de los dos incisivos centrales superiores.

Factores de riesgo: hacinamiento negado, la madre refiere que convive con animales (perro y gato, vacunados y desparasitados)

Antecedentes ginecoobstetricos:

Preguntar a Mary

Hábitos higiénico dietéticos:

Desparacitacion hace 6 meses

Aprobechamiento escolar medio.

Alimentación: Realiza 2 comidas al día, ingesta de 1000 ml de agua al día;. Alimentos consumidos por semana; 0/7 verduras, 4/7 frutas, 2/7 pollo, 2/7 carne roja, 1/7 pescados, 0/7 Mariscos, 1/7 pan, 0/7 tuberculos, 0/7 leguminosas, 7/7 harinas, 7/7 tortillas.

Higiene: Baño diario, cada baño dura aproximadamente 30 minutos, en regadera, con agua caliente. Utiliza jabón y shampoo, con  cambio de ropa interior y exterior, lavado de dientes diario, 2 veces al diía, se lava las manos despues de usar el baño, antes de realizar cualquier comuda.

Hábitos de sueño: Problemas para consiliar el sueño, duerme a las 4am y despiertas 1pm ( 9 hras) sin sueño reparador. Sienta de 1 hora.

Habitat: Habita con padres y 2 hermanos en zona urbana, en casa de su propiedad, la cual cuenta con 3 habitación y 1 baño completo, construido de materiales perdurables (concreto, aplanado de yeso y pintura), piso de loceta,  la casa cuenta con tres plantas, en la que hay 8 ventana y 8 focos. Cuentan con cocina equipada con refrigerador, estufa, horno de microondas, fregadero y licuadora. La sala, comedor, cocina y dormitorio estan divididos por paredes. la cual cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios (drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas). La madre refiere que se realiza la limpieza domestica todos los días, con abertura de la ventana para la ventilación. Los desechos son depositados en bolsas plasticas cerradas, tirandolas cada 3er día. Sin gasolineras a 4 cuadras de fabricas de cartón.

Nictamero: 5x0 en 24 horas, de color amarillo y olor suigeneris, habito fecal de 1 vez cada tercer día, consistencia dura, con forma de bolitas, tipo 2 según escala de Bristol.